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学术论文
[巨积辉]游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣的临床应用

本文发表于《中华手外科杂志》2005年第12月第21卷第6期,获吴中区2006年度优秀论文二等奖

游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣的临床应用

苏州瑞兴医院   手外科    巨积辉  侯瑞兴  赵强  魏诚  李雷  赵世铖

[摘要] 目的 介绍游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣修复手部创面的手术效果。方法 对47例手部软组织缺损的患者,采用以尺动脉腕上皮支下行支为血管蒂的游离皮瓣进行修复。结果 术后46例皮瓣全部成活,1例皮瓣远端部分坏死,经植皮后愈合。术后随访6~18个月,皮瓣质地、外形满意,两点分辨觉为6~9mm。结论 应用尺动脉腕上皮支下行支皮瓣修复手部创面,血管解剖较恒定,操作简便,值得临床推广应用。

[关键词] 外科皮瓣;指损伤;治疗结果

Clinical application of free vascularized flaps based on descending ramus of the above wrist cutaneous branch of the ulnar artery   JU Ji–hui, HOU Rui-xing, ZHAO Qiang,et al. Department of Hand Surgery, Ruixing Hospital, Suchow 215128,China

[Abstract] Objective To introduce the clinical outcome of free vascularized flaps based on descending ramus of the above wrist cutaneous branch of the ulnar artery for coverage of soft tissue defect in the hand. Methods 47cases of soft tissue defects in the hand were treated with transfer of free vascularized flaps based on descending ramus of the above wrist cutaneous branch of the ulnar artery. Follow-up ranged from 6 to 18months.Flap survival, appearance, and sensation were evaluated. Results Complete survival was achieved in 46flaps.Distal necrosis was seen in 1 flap which was managed by debridement and skin graft. Appearance, consistency, and sensation of the flaps were good, the 2-point discrimination being 6-9mm.Conclusion Free vascularized flap based on descending ramus of the above wrist cutaneous branch of the ulnar artery is an ideal flap for coverage of the hand due to its constant vascular anatomy and technical ease.

[Key words]  Surgical flaps; Finger injuries; Treatment outcome

尺动脉腕上皮支皮瓣适合于修复手部创面,临床应用较广泛。2001始,我们设计了以尺动脉腕上皮支下行支为血管蒂的游离皮瓣修复手指软组织缺损[1]获得了满意的效果。

1.资料与方法

一、一般资料

本组共47例,男26例,女 21例;年龄20~45岁,平均31岁。伤因:电锯伤7例,绞轧伤8例,碾压伤6例,电刨伤11例,冲压伤5例,热压伤7例,其它伤3例。伤情:指腹软组织缺损7例,指背缺损11例,指掌侧缺损10例,指侧方缺损13例,指蹼缺损6例,。单纯皮肤软组织缺损28例,伴复合组织缺损19例。急诊一期或延迟手术39例,皮肤瘢痕挛缩择期手术8例。皮瓣切取面积为8.0㎝×6.0㎝~2.0㎝×1.5㎝。

二、手术方法

创面作彻底清创,分别标记或解剖受区血管神经,备用。对热压伤患者,因创缘边界不清,延迟作修复术。如伴有指骨或肌腱损伤,根据伤情可予以骨固定和肌腱修复。对择期手术患者,先行挛缩瘢痕切除,然后再行皮瓣覆盖缺损创面。

1.皮瓣设计:前臂中立位,以豌豆骨与肱骨内上踝连线为轴线,以豌豆骨上4.0㎝点与第5掌骨头尺侧缘为皮瓣轴线设计。尺动脉腕上皮支下行支于豌豆骨上4.0㎝自尺动脉发出,皮瓣远端可达手背第五掌骨头近端1.5㎝平面,近端位于皮支穿出点平面,也可上移1.0㎝~2.0㎝,皮瓣宽度于轴线两侧2.0㎝以内,也可适当加宽,按创缘大小精确测量、设计皮瓣面积。

2.手术步骤:沿尺侧腕屈肌桡侧缘作切口,暴露尺侧腕屈肌,将该肌向尺侧牵开,于距豌豆骨上4.0㎝处可见尺动脉腕上皮支及上、下行支,确认下行支进入皮瓣后,于深筋膜深面切取皮瓣,注意保留皮瓣的浅静脉,并保护好伴行静脉,需要重建皮瓣感觉者,连同尺神经手背支一起游离切取。皮瓣宽度在4.0㎝以内供区可直接缝合,否则取腹部全厚层皮片植皮覆盖供区创面。血管处理:尺动脉腕上皮支下行支与指固有动脉吻合(可以吻合深、浅两套静脉回流系统),尺神经手背支与指固有神经或指背神经缝合。

2.结 

术后46例皮瓣全部成活,1例皮瓣远端部分坏死,经植皮后愈合。术后随访6~18个月,皮瓣色泽、质地、外形满意,两点分辨觉为6~9㎜。供区直接缝合创面呈线条瘢痕,愈合良好;植皮创面无明显色素沉着。供区功能无影响。

3.典型病例

病例1 男性,38岁。因冲床压伤右拇指致掌侧皮肤缺损急诊入院。检查:右拇指掌侧皮肤缺损面积7.0㎝×3.5㎝,背侧皮肤完好。急诊清创后,行尺动脉腕上皮支下行支皮瓣修复创面。术中将尺动脉腕上皮支下行支(血管口径约0.6㎜)与拇尺侧固有动脉(0.8㎜)做鱼口状吻合,共缝合8针;尺神经手背支与尺侧固有神经做端端缝合;1条伴行静脉与指掌侧皮下静脉吻合,皮瓣内浅静脉经明道移至拇指背侧与指背静脉吻合。术后12d皮瓣成活。术后随访1年,皮瓣质地良好,外形满意,两点分辨觉为6㎜。

病例2 男性,38岁。因左示指外伤后屈曲畸形6个月入院。检查:左示指近、中节掌侧皮肤瘢痕挛缩,近侧指间关节伸直受限。术中将瘢痕切除,手指伸直后皮肤缺损面积4.0㎝×2.0㎝,取尺动脉腕上皮支下行支(血管口径约0.4㎜)与示指尺侧固有动脉(0.5㎜)吻合,共缝合6针;尺神经手背支与尺侧固有神经做端端缝合;1条伴行静脉与示指尺掌侧皮下静脉吻合,1条皮瓣内浅静脉与示指桡掌侧皮下静脉吻合。术后皮瓣成活,功能满意,两点分辨觉为6㎜。

4.讨  论

1.血管变异的处理:尺动脉腕上皮支解剖比较恒定,但也存在不少变异[2]本组47中遇到3例尺动脉腕上皮支有变异。其中1例尺动脉腕上皮支由骨间掌侧动脉直接发出,2例有2条尺动脉腕上皮支,每条血管口径明显细小。遇到此类血管变异,切取时要注意以下几点: (1)如尺动脉腕上皮支由骨间掌侧动脉发出,则连同骨间掌侧动脉一同切取,骨间掌侧动脉口径较腕上支为粗,一同携带既增加了吻合血管口径,也可以延长血管蒂的长度。本组1例采用该方法,获得成功;(2)如尺动脉腕上皮支为2条时,要选择口径较粗的一条或2条一起切取,但皮瓣切取位置要随皮支位置而移动。如受区有2条可供吻合的血管,则同时取2条腕上皮支一起吻合。本组2例2条尺动脉腕上皮支的处理,皮瓣切取时先切开皮瓣一侧,牵开尺侧腕屈肌后观察腕上皮支发出的位置,然后再设定皮瓣的位置。1例术中吻合了1条较粗的动脉,1例吻合了两条动脉,皮瓣均获得成活。

2.皮瓣适应证:(1)手部中、小面积的皮肤软组织缺损,植皮无法覆盖创面者[3];(2)指腹缺损,要求恢复精细感觉者,或脚癣严重,不能应用趾腹皮瓣修复者。

3.皮瓣的优点:(1)解剖恒定,变异少,切取方便;(2)有感觉神经,对于需要恢复精细感觉者,尤为适宜;(3)静脉回流良好,该皮瓣有深、浅两套静脉回流系统,术中可根据供区情况,吻合1至2套静脉,提高成活率;(4)供区较隐蔽,病人易于接受。缺点:(1)尺神经手背支切取后对手背感觉稍有影响;(2)需要术者具备良好的显微血管吻合技术。

4.手术注意事项:(1)当皮瓣切取面积较大,跨越腕关节时,切口线要设计成弧行,以预防术后瘢痕挛缩;(2)尺神经手背支一般有2~4支,为了不影响手背皮肤感觉,皮瓣上只需携带一支手背分支,在游离分支时注意保护血管蒂,以防损伤血管。

参考文献

1 侯瑞兴,巨积辉,陆金法,等  游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣修复手指创面,实用手外科杂志,2003,17:188

2 王增涛,丁自海,张庆,等  尺动脉腕上皮支变异三例,中国临床解剖学杂志,2003,21:94

3 范启申  皮瓣移植在手外科应用的经验总结,中华手外科杂志,2000,16:114-116.

 

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