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学术论文
[巨积辉]带瓶样足背皮瓣的第二趾甲皮瓣修复全手指皮肤套脱伤

本文发表于《中华手外科杂志》2006年12月第22卷第6期

手指套脱性断指再植

苏州瑞兴医院  手外科    巨积辉 刘跃飞 侯瑞兴 李雷 魏诚 

[摘要] 目的 探讨手指套脱性离断伤再植方法的可行性。方法 对10例18指手指套脱性离断伤的患者,进行再植术。结果 再植18指,术后成活16指,坏死2指,成活率89%。术后随访5~12个月,手功能和外形满意,再植指两点分辨觉为4~9mm,按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定:优14指,良2指,优良率达100%。结论 手指套脱性离断伤,只要套脱皮肤完整,可以通过再植的方法恢复手部的功能和外形。

[关键词] 指损伤;显微外科手术;套脱伤

Replantation of degloving amputated fingers  Ju Ji-hui,Liu Yue-fei,Hou Rui-xing,et al. Department of Hand Surgery,Ruixing Hospital,Suzhou 215128,  China

【Abstract】Objective  To discuss the feasibility of replantation of degloving amputated fingers. Methods  18 degloving amputated fingers of 10 patients were replanted. Results  16 of the 18 replanted fingers survived. 2 failed due to necrosis. The overall survival rate was 89%. A follow-up 5 to 12 (averaging 8) months later demonstrated satisfactory function and good appearance shapes of the replants. 2-PD was 4 to 9mm, According to the evaluation criteria for finger replantation and reconstruction issued by Chinese Hand Surgery society of Chinese Medical Association, 14 fingers had excellent while 2 had fairly good function.The overall satisfactory rate was 100%.  Conclusion  Replantation of degloving amputated fingers is feasible and can restore the function and shape of the fingers if the degloved skin is still intact.

【key words】 Finger injuries;Microsurgery;Degloving injuries  

1999年以来,我院对10例18指套脱性断指进行了再植术,术后取得了满意的疗效。

1.资料与方法

一、一般资料

本组10例18指,男5例8指,女5例10指,年龄21至45岁,平均32岁。其中6例为单指套脱伤,2例为4指套脱伤,1例为3指套脱伤再植2指(示、中指);1例为4指套脱伤再植2指(示、中指)。手指套脱平面:位于掌指关节平面2例6指,近节指骨近端1/3平面4例8指,近侧指间关节平面4例4指。损伤指别:拇指2指,示指6指,中指5指,环指2指,小指3指。套脱指体中含末节指骨者5指,不含末节指骨者13指。

二、手术方法

1.清创术:先对远端套脱离体指进行清创,必要时自手指侧方纵形剖开套脱皮肤(清创相对容易),并标记出双侧动脉、神经,往往发现血管、神经断面与皮肤断面不在同一水平,挫伤严重的皮肤要予以切除。再对近端进行清创,一般此类损伤肌腱和骨骼往往是完整的,如伴有骨关节撕脱者是从远侧指间关节撕脱,关节面受损,需要融合关节,故肌腱无需处理,予以切除。在近端标记血管、神经时,通常发现血管、神经断面位于近侧指间关节平面。如甲床附着于近端者,放松止血带判断甲床血供情况,甲床血供良好者无需再处理,如血供不佳,则适当截除末节部分指骨。

2.再植术:清创后,用0.88mm克氏针将套脱指体固定于近端手指上,带末节指骨者则行远侧指间关节融合术。手指侧方先简单缝合2针固定皮肤,以防旋转。在10倍手术显微镜下吻合静脉,静脉断面可能在皮缘,也可能在断面以远平面,采用直接缝合或取前臂浅静脉移植桥接吻合。尽可能多的吻合静脉。关闭背侧皮肤。再进行指动脉、神经的吻合、动脉挫伤明显者,取前臂浅静脉移植桥接吻合,并尽可能修复双侧指动脉。松止血带后观察手指血运。若遇多指套脱离断者可以采用先吻合动脉,再吻合静脉的方法,以减少手指缺血的时间。

三、术后处理

按显微外科术后常规治疗方法处理,严密观察再植指液血循环的情况,多指离断者注意全身血容量的补充。

2.结  果

本组10例18指,成活9例16指,成活率为89%。其中1例4指套脱离断者再植术后成活2指,坏死2指,二期行残端修整术。术后随访5~12个月,平均8个月。再植手指功能、外形均较满意,两点分辨觉为4至9mm,按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]:优14指,良2指,优良率为100%。

3.典型病例

患者  女性,41岁。因滚筒碾压伤致右手2~5指套脱性离断2h急诊入院。入院检查:全身情况平稳,右2~5指自掌指关节以远平面皮肤套脱性离断,近端骨、肌腱均完整无明显损伤,甲床附着于末节指骨,远端皮肤软组织尚完整,挫伤不明显。急诊行清创探查术,术中见指血管、神经断面位于手指近侧指间关节平面,远端血管内膜无剥脱,无明显挫伤,静脉有缺损。因考虑到多指损伤,故先吻合2~5指双侧指动脉和双侧指神经(均直接吻合),待手指通血后,取前臂浅静脉移植修复2~5指指背静脉,每指吻合2~3条静脉,手术历时12h结束。术后采用抗痉挛、抗凝及抗生素等药物治疗,严密观察再植指体的血液循环。术后12d再植4指全部成活,并在康复医生的指导下进行功能锻炼。术后4个月复查,右手2~5指功能和外形良好,各指掌指关节活动度0°~90°,近侧指间关节活动度0°~100°,远侧指间关节活动度0°~50°,手指主动伸屈活动基本正常(图1~4)。

4.讨  论

手部套脱伤是临床上一种复杂的创伤,往往由于创缘不齐、挫伤重、撕脱的血管、神经、肌腱、骨关节不在一个平面上,修复难度较大。潘希贵等[2]对手指套脱伤的组织进行显微解剖学研究,并根据动脉损伤情况做了分型,认为原位再植是可以成活的,但仅限于末节套脱性离断伤。本组显示,手指套脱性离断伤,只要远端套脱的皮肤软组织完整、挫伤不严重是完全是可以进行再植的,而且,再植术后手指的功能和外形要优于任何其他的手术方法。

1.手术适应征的选择:手指套脱性离断伤,套脱的层次位于深筋膜下,血管神经束多在远端皮肤内。本组显示,只要远端套脱的皮肤完整,是完全可以再植的。但术中对挫伤的血管必须予以切除,如血管长度不够,则行血管移植修复。取前臂浅静脉移植修复是保证再植指成活的关键。本组1例2~5指套脱性离断者,再植术后中、环指逐渐发生坏死,主要原因考虑为皮肤挫伤较为严重,尤其是掌侧皮肤多处不规则挫裂伤。因此,对于套脱皮肤挫伤严重者,不要勉强再植,可以行第二趾甲皮瓣修复[3]。同样会取得较为满意的结果。

2.手术优缺点:同任何其他修复手指套脱伤的方法相比[4-6],再植方法操作相对简单,再植后的功能优良,除移植血管供区外,不需要皮肤供区,不损伤其他部位,避免了其他术式对供区造成的损害。缺点是在对套脱指体能否进行再植的判断上,有一定的难度。我们认为只要远端组织完整,挫伤不十分严重,可以进行再植,术中必须在显微镜下对血管、血管床和软组织等情况进行认真的判断。

3.术中注意事项:再植前要认真判断皮肤软组织条件的情况,如果挫伤严重,不要勉强再植,否则即使血管条件好,再植后也不容易成活;对损伤的血管不可姑息,必要时行血管移植术。另外,尽可能多的吻合血管,这也是再植手指成活的关键因素。

4.术后早期康复治疗的重要性:手指皮肤套脱伤时,对骨关节和肌腱的损伤相对轻微的特点,为术后早期康复治疗提供了基础。本组患者均在术后2周开始进行康复治疗,术后随访中证实,早期进行康复治疗手功能恢复均较满意。

参考文献

1潘达德,顾玉东,侍德等  中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准,中华手外科杂志,2000,16:130-135

2 潘希贵,田万成,卢全中,等  指尖套脱性断指再植,中华手外科杂志,1998,14:207-208

3 侯瑞兴,王海文,巨积辉,等  不同形式的第二趾甲皮瓣移植修复不同程度的手指皮肤套脱伤,中华手外科杂志,2005,21:142-144

4侯瑞兴,王海文,冯连根,等  第二趾甲皮瓣修复手指皮肤套脱伤,中华显微外科杂志,2000,23:271-273

5 周标  腹部管状皮瓣移植治疗手指套脱伤27例,中华手外科杂志,2005,21:114

6王淑杰,郭杰,等  指动脉逆行岛状皮瓣修复手指末节套脱伤,中华手外科杂志,2004,20:125
本文发表于《中华手外科杂志》2006年4月第22卷第2期

带瓶样足背皮瓣的第二趾甲皮瓣修复全手指皮肤套脱伤

苏州瑞兴医院  手外科    巨积辉  侯瑞兴  陈宏彬  赵强  魏诚

[摘要] 目的 探讨修复全手指皮肤套脱伤的新术式。方法  选用带瓶样足背皮瓣的第二趾甲皮瓣修复全手指皮肤套脱伤8例10指。切取第二趾甲皮瓣及足背皮瓣(长度9~12cm),足背皮瓣切取面积为3cm×4cm~8cm×9cm。皮瓣血供重建方式为趾-指血管吻合及第一跖背动脉与指总动脉或桡动脉吻合。结果 术后皮瓣全部存活。随访6~12个月,手指外形及屈、伸功能满意,皮瓣两点分辩觉为6~9mm。1指远侧指间关节屈曲略受限。1指远侧指间关节僵直,但不影响近侧指间关节功能,手功能评定:优8指,良2指。结论 带瓶样足背皮瓣的第二趾甲皮瓣修复全手指皮肤套脱伤,修复后的手指功能外形满意,可最大限度地恢复伤指的外形和功能。

[关键词] 指损伤;外科皮瓣;套脱伤

Repair of degloving injuries of the fingers with second toe wrap-around flap combined with dorsal flap of the foot  JU ji-hui, HOU Rui-xing, CHEN Hong-bin, et al .Department of Hand Surgery, Suzhou Ruixing Hospital, Suchou 215128, China

[Abstract]  Objective  To introduce  a  new surgical procedure for repair of degloving injuries of the fingers. Methods  10 degloved fingers in 8 cases were repaired by wrap-around flap from the second toe with dorsal flap of the foot , the length of which being from 9.0 cm to 12.0 cm and the size being 3 cm x 4 cm to 8 cm x 9 cm . The blood supply of the flaps was restored  by  anastomosing the arteries ,veins of the flaps with the vessels of fingers, namely plantar digital artery to digital artery and first dorsal metatarsal artery to common digital artery or the radial artery.  Results  All flaps survived. Satisfactory appearance and good extension-flexion function was obtained with normal sensation and 2-PD of 6 mm to 9 mm after 6 – 12 months’ follow-up. Limited distal interphalangeal (DIP) joint flexion was noticed in 1 case and DIP joint stiffness in another case.  Conclusion  Transfer of wrap-around flap from the second toe with dorsal flap of the foot could primarily repair the digloved fingers. The function and appearance of the reconstructed fingers were satisfactory. 

   [Key words]   Finger injuries ;   surgical flaps ;  Degloving injuries

 

手指皮肤套脱伤后的修复,一直是手外科的难题之一。其主要伤情特点是手指皮肤套状撕脱、毁损或缺损,无再植条件。但手指骨骼、肌腱完好,血管神经往往随皮肤一起撕脱缺损。1999年侯瑞兴等[1]设计应用了第二趾甲皮瓣修复手指中、末节皮肤套脱伤获得成功,较好地解决了手指中末节皮肤套脱伤的修复。2000年,侯瑞兴等[2]又设计应用了带足背皮瓣的第二趾甲皮瓣修复全手指套脱伤,术后取得了良好效果。2000年10月,我科又应用带瓶样足背皮瓣的第二趾甲皮瓣修复全手指皮肤套脱伤,临床应用8例10指,全部获得成功,术后手功能及外形满意。

1.资料与方法

一、一般资料

本组共8李10指,男4例6指,女4例4指;年龄18~37岁,平均26岁。全部病例均为机器所致。皮肤撕脱平面均位于手指掌指关节以近平面,套脱的远端软组织、指腹、指甲、甲床等均已毁损无再植条件。指骨外露,但无骨折,关节活动正常,伸、屈肌腱外露但尚完整。切取第二趾甲皮瓣及瓶样足背皮瓣最短为9cm,最长为12cm,足背皮瓣面积 3cm×4cm~8cm×9cm。皮瓣供血动脉为双侧趾底固有动脉及足背-第一跖背动脉,术中二套供血动脉均予以吻合。皮瓣回流静脉选用足背静脉,皮瓣神经为双侧趾底固有神经。

二、手术方法

1. 受区准备:彻底清创后,在放大10倍手术显微镜下进一步清创,于指掌侧标记出双侧指固有动脉、神经。咬除指伸、屈肌腱止点以远的末节指骨。

2. 皮瓣设计:根据受区皮肤缺损长度,精确测量所需携带足背皮瓣的面积。第二趾甲皮瓣掌侧小三角瓣也要按手指缺损情况适当延长。

3. 皮瓣切取:按设计线切开足背皮肤,显露足背静脉,并向近端游离解剖,沿途结扎部分静脉分支;切开趾底和趾蹼皮肤显露双侧趾底固有动脉,游离解剖足背动脉、第一跖背动脉。沿侧方切口线切开皮肤,于伸、屈肌腱表面游离皮瓣至远趾间关节平面。根据受区血管神经缺损情况,于相应部位切断结扎皮瓣的血管和神经。术中见第一跖背动脉属Gillbert Ⅲ型者,顺行解剖游离足背动脉至分出足底深支处,分叉处以远1cm平面切断结扎足底深支,于足背切口内寻找切取1条口径相当的静脉,长约4~5cm备用。不带末节趾骨者自第二趾腓侧侧方做一纵形切口,暴露末节趾骨后,小心将末节趾骨与皮瓣分离。带趾骨者于远侧趾间关节平面离断趾骨。至此,第二趾甲皮瓣游离完毕,带趾骨者去除末节趾骨关节面后备用。供区第二趾自跖趾关节平面截趾,做残端修复术。足背部分创面取全厚皮片植皮。

4. 移植:用克氏针作不贯穿关节的末节趾-指骨固定,对于不带末节趾骨者直接用6号注射器针头将皮瓣与指端固定,创缘先简单缝合数针。于放大10倍显微镜下将趾-指动脉、足背动脉-指总动脉或桡动脉作端端吻合;足背静脉与手背静脉吻合1~2条;神经缝合2条。第一跖背动脉属Gillbert Ⅲ型者先将足底深支断端用切取的一段静脉作移植,桥接胫侧趾固有动脉,然后再行趾-指动脉、足背动脉-指总动脉后桡动脉吻合和静脉的吻合。关闭创缘。

三、术后处理

按游离足趾移植再造拇手指的常规方法处理。术后1周,指导患指开始被动活动,3周开始主动活动,4至6周去除内固定后,进行系统功能锻炼。

2.结  果

术后8例10指皮瓣全部存活。其中1例于术后48h出现静脉危象,考虑为皮瓣肿胀导致静脉回流受压所引起,经及时换药拆除部分缝线后,皮瓣血循环改善。术后随访6-12个月,患指指骨已愈合,指甲生长良好,指腹饱满,皮瓣两点分辨觉为6~9mm。1例远侧指间关节功能屈曲略受限。1例远侧指间关节僵直,但不影响近侧指间关节功能。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[3]:优8指,良2指,优良率达100%。患者对手指的外形和功能十分满意。供区创面均Ⅰ期愈合,足部行走无影响。

3.典型病例

患者  男,21岁。因塑胶膜具滚轮压伤左手2~5指急诊入院。检查:左手2~5指于掌指关节近端平面以远皮肤套脱性离断伴部分皮肤缺损,示、小指套脱皮肤软组织尚完整,中、环指皮肤软组织多处挫裂。急诊行示、小指再植,环指残端缝合,中指设计同侧第二趾甲皮瓣,并带面积为7cm x 8cm足背瓶样皮瓣修复。术中经过顺利,术后皮瓣全部存活。随访5个月,手指外形良好,功能恢复满意(图1~4)。供区创面Ⅰ期愈合,足部行走无影响。

4.讨  论

一、手指皮肤套脱伤治疗方案的选择

手指皮肤套脱伤的治疗方案,取决于套脱远端软组织的完整性。如果套脱远端组织完整有再植条件,则以再植为最佳方案,再植后的外形功能均较好;如套脱伤远端毁损或缺损无再植条件,则选用第二趾甲皮瓣来修复较为理想。目前临床常用的皮管、带蒂皮瓣、游离皮瓣、筋膜皮瓣等,均只解决了创面覆盖即皮肤的缺损则不能同时修复。虽然能利用二期手术来解决皮瓣臃肿,植入感觉神经来改善皮瓣的感觉和用趾甲游离移植来解决指甲缺损,但手术次数多而繁杂,治疗周期长,费用高。同时,经常还有患者因术后部分患指出现指体发凉、关节僵硬而要求截指[4]。而本组手术一期则同时解决了上述不足,术后疗效满意。

二、手术适应证

对皮肤缺损面积较大的全手指套脱伤为最佳适应证。对多指皮肤套脱伤,应根据伤情、指别与功能及供足情况做全面选择,以不影响供足功能为前提。

三、手术注意事项

1. 正确设计:根据受区皮肤缺损的长度,合理设计皮瓣。皮瓣内保留末节趾骨的长度一般与末节指骨去除的长度相等。带瓶样足背皮瓣的大小要根据伤指皮肤缺损的大小来设计,趾侧方切口要避开血管神经束。

2. 无创伤切取:术中注意不能损伤第二趾的跖底血管神经束,皮瓣游离层次位于伸、屈肌腱表面。切取时可以保留部分末节指骨,有利于皮瓣的固定和趾甲的生长及预防甲床坏死。

3. 精确吻合血管神经:末节指-趾动脉较细,吻合时应认真细致,血管张力要适当。静脉吻合口不宜跨关节设置,尽可能多的吻合血管,尤其是静脉最少要吻合2条。必须认真地缝合双侧指-趾神经,以利于患指感觉恢复及预防手指萎缩。对第一跖背动脉属Gillbert Ⅲ 型者,不必刻意去解剖足底深支,而是在足底深支分出处切断结扎,切取一段足背静脉移植桥接第二趾甲瓣胫侧趾固有动脉,以解决趾底总动脉解剖困难的问题。

四、术后早期活动

大部分手指皮肤套脱伤其指骨和肌腱围损伤,加上术中未作过关节内固定,为术后早期活动提供了基础。本组均在术后1周,开始指导患指进行被动活动,3周开始主动活动,去除内固定后开始系统的功能锻炼,术后取得了明显的效果。

五、本术式的优、缺点

1.优点:(1)一次手术完成对伤指皮肤、指腹和指甲缺损的同时修复;(2)指-趾解剖结构其相似,皮肤血管神经解剖恒定,切取容易,如设计正确,修复后手指的外形基本可恢复原形;(3)能恢复手指良好的捏、握功能和感觉功能;(4)对血管属Gillbert Ⅲ 型的第一跖背动脉采用静脉移植桥接的方法,切取相对简单,缩短了手术时间。

2.缺点:(1)需牺牲一足趾;(2)要求术者有娴熟的显微血管吻合技术;(3)趾腹较大,有时需作二期整形术;(4)足背皮瓣切取后对足的损伤过大。

参考文献

1         侯瑞兴,冯连银,王海文,等  第二趾甲皮瓣修复手指中末节皮肤套脱伤,中华手外科杂志,1999,15:240-241

2         侯瑞兴,冯连银,王海文,等  第二趾甲皮瓣修复手指中末节皮肤套脱伤,中华显微外科杂志,2000,23:271-273

3         潘达德,顾玉东,侍德,等  中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准,中华手外科杂志,2000,16:130-135

4         刘亮,吴富华  单指套脱伤修复后晚期截指二例,中华手外科杂志,1998,14:105

 

 

 

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