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学术论文
[巨积辉]手指套脱性断指再植

本文发表于《中华手外科杂志》2006年12月第22卷第6期

手指套脱性断指再植

苏州瑞兴医院  手外科    巨积辉 刘跃飞 侯瑞兴 李雷 魏诚

[摘要] 目的 探讨手指套脱性离断伤再植方法的可行性。方法 对10例18指手指套脱性离断伤的患者,进行再植术。结果 再植18指,术后成活16指,坏死2指,成活率89%。术后随访5~12个月,手功能和外形满意,再植指两点分辨觉为4~9mm,按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定:优14指,良2指,优良率达100%。结论 手指套脱性离断伤,只要套脱皮肤完整,可以通过再植的方法恢复手部的功能和外形。

[关键词] 指损伤;显微外科手术;套脱伤

Replantation of degloving amputated fingers  Ju Ji-huiLiu Yue-feiHou Rui-xinget al. Department of Hand SurgeryRuixing HospitalSuzhou 215128  China

AbstractObjective  To discuss the feasibility of replantation of degloving amputated fingers. Methods  18 degloving amputated fingers of 10 patients were replanted. Results  16 of the 18 replanted fingers survived. 2 failed due to necrosis. The overall survival rate was 89%. A follow-up 5 to 12 (averaging 8) months later demonstrated satisfactory function and good appearance shapes of the replants. 2-PD was 4 to 9mm, According to the evaluation criteria for finger replantation and reconstruction issued by Chinese Hand Surgery society of Chinese Medical Association, 14 fingers had excellent while 2 had fairly good function.The overall satisfactory rate was 100%.  Conclusion  Replantation of degloving amputated fingers is feasible and can restore the function and shape of the fingers if the degloved skin is still intact.

key words Finger injuries;Microsurgery;Degloving injuries 

1999年以来,我院对10例18指套脱性断指进行了再植术,术后取得了满意的疗效。

1.资料与方法

一、一般资料

本组10例18指,男5例8指,女5例10指,年龄21至45岁,平均32岁。其中6例为单指套脱伤,2例为4指套脱伤,1例为3指套脱伤再植2指(示、中指);1例为4指套脱伤再植2指(示、中指)。手指套脱平面:位于掌指关节平面2例6指,近节指骨近端1/3平面4例8指,近侧指间关节平面4例4指。损伤指别:拇指2指,示指6指,中指5指,环指2指,小指3指。套脱指体中含末节指骨者5指,不含末节指骨者13指。

二、手术方法

1.清创术:先对远端套脱离体指进行清创,必要时自手指侧方纵形剖开套脱皮肤(清创相对容易),并标记出双侧动脉、神经,往往发现血管、神经断面与皮肤断面不在同一水平,挫伤严重的皮肤要予以切除。再对近端进行清创,一般此类损伤肌腱和骨骼往往是完整的,如伴有骨关节撕脱者是从远侧指间关节撕脱,关节面受损,需要融合关节,故肌腱无需处理,予以切除。在近端标记血管、神经时,通常发现血管、神经断面位于近侧指间关节平面。如甲床附着于近端者,放松止血带判断甲床血供情况,甲床血供良好者无需再处理,如血供不佳,则适当截除末节部分指骨。

2.再植术:清创后,用0.88mm克氏针将套脱指体固定于近端手指上,带末节指骨者则行远侧指间关节融合术。手指侧方先简单缝合2针固定皮肤,以防旋转。在10倍手术显微镜下吻合静脉,静脉断面可能在皮缘,也可能在断面以远平面,采用直接缝合或取前臂浅静脉移植桥接吻合。尽可能多的吻合静脉。关闭背侧皮肤。再进行指动脉、神经的吻合、动脉挫伤明显者,取前臂浅静脉移植桥接吻合,并尽可能修复双侧指动脉。松止血带后观察手指血运。若遇多指套脱离断者可以采用先吻合动脉,再吻合静脉的方法,以减少手指缺血的时间。

三、术后处理

按显微外科术后常规治疗方法处理,严密观察再植指液血循环的情况,多指离断者注意全身血容量的补充。

2.结 

本组10例18指,成活9例16指,成活率为89%。其中1例4指套脱离断者再植术后成活2指,坏死2指,二期行残端修整术。术后随访5~12个月,平均8个月。再植手指功能、外形均较满意,两点分辨觉为4至9mm,按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]:优14指,良2指,优良率为100%。

3.典型病例

患者  女性,41岁。因滚筒碾压伤致右手2~5指套脱性离断2h急诊入院。入院检查:全身情况平稳,右2~5指自掌指关节以远平面皮肤套脱性离断,近端骨、肌腱均完整无明显损伤,甲床附着于末节指骨,远端皮肤软组织尚完整,挫伤不明显。急诊行清创探查术,术中见指血管、神经断面位于手指近侧指间关节平面,远端血管内膜无剥脱,无明显挫伤,静脉有缺损。因考虑到多指损伤,故先吻合2~5指双侧指动脉和双侧指神经(均直接吻合),待手指通血后,取前臂浅静脉移植修复2~5指指背静脉,每指吻合2~3条静脉,手术历时12h结束。术后采用抗痉挛、抗凝及抗生素等药物治疗,严密观察再植指体的血液循环。术后12d再植4指全部成活,并在康复医生的指导下进行功能锻炼。术后4个月复查,右手2~5指功能和外形良好,各指掌指关节活动度0°~90°,近侧指间关节活动度0°~100°,远侧指间关节活动度0°~50°,手指主动伸屈活动基本正常(图1~4)。

4.讨 

手部套脱伤是临床上一种复杂的创伤,往往由于创缘不齐、挫伤重、撕脱的血管、神经、肌腱、骨关节不在一个平面上,修复难度较大。潘希贵等[2]对手指套脱伤的组织进行显微解剖学研究,并根据动脉损伤情况做了分型,认为原位再植是可以成活的,但仅限于末节套脱性离断伤。本组显示,手指套脱性离断伤,只要远端套脱的皮肤软组织完整、挫伤不严重是完全是可以进行再植的,而且,再植术后手指的功能和外形要优于任何其他的手术方法。

1.手术适应征的选择:手指套脱性离断伤,套脱的层次位于深筋膜下,血管神经束多在远端皮肤内。本组显示,只要远端套脱的皮肤完整,是完全可以再植的。但术中对挫伤的血管必须予以切除,如血管长度不够,则行血管移植修复。取前臂浅静脉移植修复是保证再植指成活的关键。本组1例2~5指套脱性离断者,再植术后中、环指逐渐发生坏死,主要原因考虑为皮肤挫伤较为严重,尤其是掌侧皮肤多处不规则挫裂伤。因此,对于套脱皮肤挫伤严重者,不要勉强再植,可以行第二趾甲皮瓣修复[3]。同样会取得较为满意的结果。

2.手术优缺点:同任何其他修复手指套脱伤的方法相比[4-6],再植方法操作相对简单,再植后的功能优良,除移植血管供区外,不需要皮肤供区,不损伤其他部位,避免了其他术式对供区造成的损害。缺点是在对套脱指体能否进行再植的判断上,有一定的难度。我们认为只要远端组织完整,挫伤不十分严重,可以进行再植,术中必须在显微镜下对血管、血管床和软组织等情况进行认真的判断。

3.术中注意事项:再植前要认真判断皮肤软组织条件的情况,如果挫伤严重,不要勉强再植,否则即使血管条件好,再植后也不容易成活;对损伤的血管不可姑息,必要时行血管移植术。另外,尽可能多的吻合血管,这也是再植手指成活的关键因素。

4.术后早期康复治疗的重要性:手指皮肤套脱伤时,对骨关节和肌腱的损伤相对轻微的特点,为术后早期康复治疗提供了基础。本组患者均在术后2周开始进行康复治疗,术后随访中证实,早期进行康复治疗手功能恢复均较满意。

参考文献

1潘达德,顾玉东,侍德等  中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准,中华手外科杂志,2000,16:130-135

2 潘希贵,田万成,卢全中,等  指尖套脱性断指再植,中华手外科杂志,1998,14:207-208

3 侯瑞兴,王海文,巨积辉,等  不同形式的第二趾甲皮瓣移植修复不同程度的手指皮肤套脱伤,中华手外科杂志,2005,21:142-144

4侯瑞兴,王海文,冯连根,等  第二趾甲皮瓣修复手指皮肤套脱伤,中华显微外科杂志,2000,23:271-273

5 周标  腹部管状皮瓣移植治疗手指套脱伤27例,中华手外科杂志,2005,21:114

6王淑杰,郭杰,等  指动脉逆行岛状皮瓣修复手指末节套脱伤,中华手外科杂志,2004,20:125


 

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