本文发表于《中华显微外科杂志》2006年12月第29卷第6期

多手指皮肤缺损的急诊修复

苏州瑞兴医院  手外科    巨积辉 侯瑞兴 李雷 刘跃飞 赵强

[摘要] 目的 探讨多个手指皮肤缺损修复的临床效果。方法 对多手指的皮肤缺损，采用尺动脉腕上皮支下行支皮瓣、前臂骨间背动脉皮瓣、足背皮瓣、跗内侧皮瓣、跗外侧皮瓣等5种游离皮瓣修复13例37指。结果 临床应用37个皮瓣，36个皮瓣全部成活，1例4指皮肤缺损者其中1指皮瓣远端部分坏死，经换药后创面愈合。术后随访5~16个月（平均10个月），皮瓣质地良好，手指外形及功能恢复满意，对供区功能无明显影响。结论 选择不同类型的游离皮瓣一期修复多手指皮肤缺损是一种理想的方法。

[关键词] 外科皮瓣；移植；指；显微外科手术

多个手指的皮肤缺损是手外科常见的损伤。传统的方法是利用各种带蒂皮瓣来进行创面的覆盖，但功能、外形欠理想。自2001年1月至2005年12月，我院应用5种不同类型的游离皮瓣一期移植修复多手指皮肤缺损13例37指，获得了满意的疗效，现报道如下。

1．资料与方法

一、一般资料

本组13例37指，男8例25指，女5例12指；年龄16~39岁，平均26岁。全部病例均为外伤所致，行急诊一期修复。其中2个手指皮肤缺损5例；3个手指皮肤缺损5例；4个手指皮肤缺损3例。指背侧皮肤缺损5例16指；指掌侧皮肤缺损8例21指。单纯手指皮肤缺损7例19指；合并骨折或肌腱损伤6例18指。皮瓣切取面积2.0cm×2.0cm~10.0cm×5.0cm。手术时间为伤后2~72h，平均6h。采用尺动脉腕上皮支下行支皮瓣修复16指；前臂骨间背动脉皮瓣修复6指；足背皮瓣修复3指；跗内侧皮瓣修复4指；跗外侧皮瓣修复8指。

二、手术方法

创面彻底清创，分别标记或解剖受区血管神经，对伴有骨折或肌腱损伤者，根据伤情予以骨固定和肌腱修复。皮瓣设计：根据手指缺损的大小和形状，在相应部位设计皮瓣。皮瓣切取成功后，前臂皮瓣宽度小于4cm者供区直接缝合，否则行腹部全厚皮片植皮，加压包扎。皮瓣断蒂后移至受区与受区皮肤缝合，将皮瓣内的动脉、神经与指固有动脉及神经吻合，静脉与指背静脉或手背静脉吻合。通血后观察皮瓣血液循环情况，血运良好者关闭伤口。

2．结  果

术后36指皮瓣全部成活，1例4指皮肤缺损者其中1指皮瓣远端部分坏死，经换药后创面愈合，供区创面均一期愈合。术后随访5~16个月（平均10个月），皮瓣质地、外形良好，无臃肿，手指功能恢复满意。吻合神经者，感觉恢复满意，2-PD6~9mm。术后对供区功能无明显影响。

3．典型病例

患者，男性，20岁，因梳棉机绞伤右2~5指指背皮肤缺损三d入院。入院后查体：一般情况良好，生命体征平稳，右示指背侧近节中部以远皮肤软组织及伸肌腱缺损，皮肤缺损面积6.0cm×3.0cm；右中、环指背侧指蹼平面以远皮肤软组织及伸肌腱缺损，中指皮肤缺损面积8.0cm×2.0cm，环指皮肤缺损面积10.0cm×2.0cm；右小指背侧自掌指关节平面以远至中节中部平面皮肤软组织及伸肌腱缺损，皮肤缺损面积3.5cm×2.5cm。完善术前准备后即在臂丛麻醉、连续硬膜外阻滞麻醉下行右侧尺动脉腕上支下行支皮瓣移植修复右示指创面，左足背皮瓣移植修复中指创面，右足背皮瓣携带跗外侧皮瓣（双叶皮瓣）移植修复环、小指创面。除右腕部供区直接缝合外，其余供区则取腹部全厚皮片移植加压包扎。术后示指皮瓣伤口愈合欠佳，经换药后愈合，余3块皮瓣全部成活。术后二期行伸肌腱移植修复，随访半年，功能外形良好。

4．讨  论

临床上多个手指的皮肤软组织缺损比较多见，通常采用皮片移植或并指缝合或施行皮瓣修复[2]。利用皮片移植虽然可以覆盖创面，但是皮片成活后容易出现瘢痕挛缩、不耐磨，影响手指功能的发挥，对于有肌腱、指骨外露者则不适用；并指缝合后用腹部皮瓣修复多手指皮肤缺损，修复后的手指外形臃肿，后期还需要分指及皮瓣修薄术，增加了多次手术的痛苦。龚志鑫等[3]应用多个腹部真皮下血管网皮瓣修复多手指皮肤缺损，避免了以上缺点，取得了满意疗效。由于手指掌侧皮肤感觉神经分布丰富，皮肤缺损后对感觉的需求比较高，应用腹部真皮下血管网皮瓣无法满足感觉的需求，同时由于腹部皮肤较厚，外观上还是稍显臃肿。许亚军等[4]设计了吻合血管的足背三叶皮瓣修复多手指皮肤缺损，获得了满意的疗效。由于需在供区切取三块皮瓣，对供区外形存在影响。本组选择的皮瓣皮肤厚度接近于手部，修复后的外形恢复满意，避免了以上不足。

一、皮瓣选择

由于是多个手指皮肤缺损，在皮瓣的选择组合上尽量选择解剖比较恒定、变异少，皮肤厚度和手部相接近，切取方便、对供区损伤小的皮瓣。本组主要选择以下几种皮瓣：①尺动脉腕上皮支下行支皮瓣：具有解剖恒定、变异少、有感觉神经、静脉回流好、供区隐蔽等特点[4]，尤其适用于手指掌侧皮肤缺损，因此在多个手指皮肤缺损的修复中，我们列为首选方法，可以双侧同时切取；②前臂骨间背动脉皮瓣：皮瓣质地好，解剖恒定，可以携带感觉神经，不损失主要动脉，但由于在前臂遗留切口瘢痕，应该慎重选择；③跗外侧皮瓣：皮瓣薄、质地好，不牺牲主干血管，可以携带感觉神经；④跗内侧皮瓣：皮瓣薄、质地好，不牺牲主干血管，可以携带感觉神经等特点。由于动脉位置较深，解剖相对困难，此外植皮后容易形成贴骨瘢痕；⑤足背皮瓣：血供丰富，供吻合的血管口径粗、质地优良，解剖恒定，具有感觉神经。牺牲主干动脉血管是其不足。

上述足背皮瓣、跗内侧及跗外侧皮瓣，可利用足背动脉为血管蒂构成三叶或两叶皮瓣行一期修复2~3个深部组织外露的手部创面。

二、手术适应证

主要应用于多个手指掌侧皮肤软组织缺损伴深部组织外露者以及多个手指背侧、侧方皮肤软组织缺损伴深部组织外露者。

三、手术优缺点及注意事项

选择本组皮瓣具有以下优点：①一次手术完成了多个手指创面的修复，不需要并指缝合，也不要二次手术分指；②修复后的皮瓣质地良好，无臃肿，外形逼真；③具有感觉神经，对于需要恢复手部精细感觉者，尤为适宜；④供区较为隐蔽，损伤小，患者乐于接受。缺点是由于多个手指皮肤缺损，需要的手术人员多，手术时间长，技术要求比较高。

注意事项：①手术前应制订严密的手术方案，精确无误的对待每一个治疗环节，确保手术成功；②分组进行手术，必要时可以多组协作；③术中清创要彻底，精确无误的吻合血管，确保血管吻合质量，精确修复感觉神经；④尽可能多地吻合静脉，本组选择的皮瓣都有深、浅两组静脉可供吻合，对于减少和预防静脉危象的发生很有必要；⑤术后密切观察皮瓣的血液循环是关系到手术成败的关键环节。

参考文献

1 周礼荣，丁任，蔡仁祥，等  手外伤组织缺损的修复与再造，中华显微外科杂志，2000，23：299-300

2 王成琪，王利剑，张敬良，等  皮瓣移植术的回顾与展望，中华显微外科杂志，2000，23：12-13

3 龚志鑫，邵新中，张克亮，等  腹部真皮下血管网皮瓣修复多指皮肤缺损，中华手外科杂志，2005，21：167-168

4 许亚军，寿奎水，张全荣，等  足背三叶皮瓣移植术的临床应用，中华显微外科杂志，2003，26：14-16

5 巨积辉，侯瑞兴，赵强，等  游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣的临床应用，中华手外科杂志，2005，21：337-338