本文发表于《中华创伤骨科杂志》2007年9卷第2期

全足皮肤袜套状撕脱性离断再植一例

巨积辉 赵强 侯瑞兴 李雷 刘跃飞 金光哲

苏州瑞兴医院手外科  215128

患者男性，18岁，于2005年1月因右足被滚筒压伤致皮肤脱套离体3h急诊人院。人院查体:患者生命体征平稳，右足自踝关节近侧1 cm平面以远皮肤软组织呈袜套状撕脱离体。右足踝部、足背、足底深筋膜及部分肌键、骨质外露，外露组织挫伤明显，1～5趾末节趾骨缺损。离体组织有挫伤，部分趾骨留于离体组织内，创面有活动性出血，污染明显。术中见右足自踝关节近侧1 cm平面以远皮肤软组织呈袜套状撕脱离体，1～5趾骨及足底脂肪垫留于离体组织内，足背撕脱平面位于伸肌健表面，足底位于肠筋膜表面。右足踝部、足背、足底拓筋及足背部分肌健外露，足背动脉、胫后动脉、足底内外侧动脉等知名动脉连续性存在。1～5趾末节趾骨缺损，结扎创面血管断端后，放开止血带，见右足面趾关节平面创面出血活跃，1～5趾趾体表面无渗血。彻底清创后，切除右足1～5趾近中节趾骨，修复方法，取得了较好的治疗效果，但是足部大面积皮肤缺损的修复往往需要复合组织瓣或多种组织瓣组合移植，且修复要求很高，必须符合足功能的要求，而现有的供区种类还远远满足不了修复足缺损重建功能的要求，尤其是对足底缺损的修复。足底修复除了覆盖创面外，还须能够行走负重、耐磨、有韧性，行走时不会打滑，此功能的发挥主要取决于足底脂肪垫，由于足底脂肪垫充满了细小强韧的结缔组织束，限制了脂肪移位，增加了弹性脂肪垫的作用。其它皮瓣修复则很难达到此要求。而本例采用原位再植撕脱皮肤的方法，虽然部分皮肤坏死，但仅限于皮肤层，皮下组织完全成活为气期植皮创造了条件，也为术后功能的恢复创造了条件。负重方面，由于保留了第5跖骨头，足的负重行走功能也基本未受影响。

全足袜套状皮肤撕脱性完全离断伤伤情罕见，文献报道不多，治疗也比较困难，尤其没有知名血管可以吻接，修复难度很大。本例采用原位再植的方法获得了满意的结果。在手术中须注意以下几点:①要认真判断皮肤挫伤情况，如果挫伤严重，则不适宜再植。②要尽量多的吻合血管，是手术成败的关键，对于撕脱层次浅者，可以考虑吻合小皮动脉及皮下浅静脉，本例由于足背撕脱平面表浅，无知名动脉吻合，所以选择了足背静脉动脉化，重建了血供，保证了大部分皮肤成活。同时由于动脉静脉化，所以静脉吻接数量也要多，以利于回流。③手术后要轻加压包扎，并且注意术后引流，术后良好的引流是再植成功至关重要的一个环节，再植术后出血较多，易形成皮下血肿，血肿本身阻碍了再植皮肤与受床的血供建立，而且血肿产生的毒素可直接导致皮肤坏死。④严格控制感染也是再植成功的一个重要因素。因撕脱皮肤多卷入机器内被搅拌、挤压，甚至污染。组织内部结构遭破坏，如果缺血时间较长，抗感染能力低下，极易感染。为此，正确有效的清创、严格的无菌操作和术后大剂量抗生素的应用十分重要。