本文发表于《实用手外科杂志》2007年21卷第1期

伴复合组织缺损的断指再植

巨积辉 侯瑞兴 刘跃飞 李雷 金光哲 赵强 蒋国栋

 苏州瑞兴医院 手外科, 江苏 苏州 215128

我院自 2000 年以来，利用各种不同组织对伴有复合组织缺损的断指进行了桥接再植，临床应用 43 例 45 指，获得了满意疗效。现报道如下。

1．资料与方法

1.1．一般资料

本组 43 例 45 指，男 24 例 26 指，女 19 例 19 指；年龄 7～55 岁，平均 31 岁。伤情：断指伴皮肤缺损 29 指，断指伴皮肤、伸或屈肌腱缺损 11 指，断指伴手指节段性缺损 5 指。

1.2．手术方法

1.2.1．断指伴皮肤缺损

彻底清创后，手术显微镜下标记双侧动脉神经及 2～3 条静脉，按常规进行指骨内固定、肌腱修复，根据皮肤缺损的位置形状，血管缺损的长度选择不同类型的皮瓣修复。

足部皮瓣：应用足背皮瓣、足内侧皮瓣修复。适用于伴有较大面积皮肤缺损的断指，或者环形皮肤缺损者，尤其是需要桥接指动脉者，利用皮瓣内的足背动脉-第一跖背动脉、足底内侧动脉进行桥接。本方法应用 9 指。

前臂皮瓣：应用骨间背皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣进行修复。适用于皮肤缺损面积较小、需要桥接指动脉者，也可以利用皮瓣内的浅静脉桥接手指静脉。本方法应用 8 指。

静脉皮瓣：应用前臂浅静脉皮瓣进行修复。可以制成生理性静脉皮瓣桥接指背静脉，也可以制成静脉动脉化的非生理皮瓣桥接指动脉，也可以动静脉一起桥接，视血管缺损情况具体设计。本方法应用 12 指。

1.2.2．断指伴皮肤、伸或屈肌腱缺损

彻底清创后，标记双侧动脉神经及 2～3 条静脉，按常规进行指骨内固定。根据皮肤缺损的大小、形状，肌腱缺损的长度，选择前臂带掌长肌腱的静脉皮瓣或带趾长伸肌腱的足背皮瓣进行修复。供区直接缝合或腹部全厚皮片植皮。本方法应用 11 指。

1.2.3．断指伴手指节段性缺损

彻底清创后，标记双侧动脉神经及 2～3 条静脉，手指节段性缺损的长度精确测量，设计应用带足第二趾复合组织进行桥接断指。按常规第二趾切取后，先以十字钢丝或克氏针固定指骨，桥接伸、屈肌腱，再进行血管神经的桥接。供区第二趾残端修整术。本方法应用 5 指。

2．结  果

本组 43 例 45 指断指及移植组织全部成活。经 6～12 个月随访，断指功能恢复满意，按中华医学会手外科学会手指再植与再造功能评定试用标准[1]评定，属优者 16 指，良者 24指，可和差者 5 指，优良率 89%。

3．讨  论

3.1．手术方案的选择

随着显微外科微小血管吻合技术的日益成熟，对手外科医生也提出了更高的要求。尤其是断指再植方面，我们不能再满足于单纯的手指成活，更应该重视手术后功能的恢复以及患者美学方面的要求。再植成活一个外形差而且无功能的手指不能算再植成功[2]。本组我们依据“缺多少，补多少”的原则，主要采用以下几种方法。

断指伴皮肤缺损，应用不同类型的皮瓣一期覆盖创面，同时应用皮瓣内携带的动静脉完成对断指血管的桥接。对于此类断指，传统的方法是将指骨缩短进行再植，虽然术后手指成活，但是较正常手指为短，影响美观及功能。

断指伴皮肤、伸或屈肌腱缺损，应用携带肌腱的前臂、足背皮瓣修复桥接，同时修复肌腱缺损。此类断指，以往的方法是进行缩短再植，这样皮肤、肌腱长度足够，指骨缩短后肌腱仍缺损者，往往采用二期手术来修复肌腱。

断指伴手指节段性缺损，应用足第二趾复合组织桥接。此类断指，由于节段性骨缺损，原位再植势必严重影响手指的外形、功能，临床上常常采用残端修整术，造成了手指缺失，对于年轻患者，较难接受。

3.2．手术优缺点

与以往手术方法相比，本术式有如下优点：⑴一次手术既完成了手指再植，又修复了相应组织缺损；⑵不缩短指骨，可以最大限度的改善手指的功能和外形。缺点是手术操作要求高，手术风险相对较大，此外切取第二趾者会造成第二趾缺失是其不足。

3.3．手术注意事项

⑴严格掌握手术适应证，手术前要充分估计再植后的功能，估计无功能者不宜再植；⑵精确测量组织缺损的长度或面积，尤其在伴骨、关节、皮肤缺损时，需要精确测量，并做到精确修复各种组织；⑶内固定尽量不要穿关节固定，要选择既有利于骨愈合，又能够早期锻炼的固定方法；⑷术后功能康复的重要性，术中不穿关节的内固定为术后早期功能锻炼提供了基础。本组病例均在术后 2 周开始康复治疗，部分病例由于种种原因，没能及时进行康复治疗，随访证实此部分病例的修复指功能比早期进行康复治疗者功能恢复差。

参考文献

[1]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16：130-135.

[2]韩清銮，张磊，张大学，等.伴有皮肤缺损的断指再植[J].实用手外科杂志，2004，18：141-142.