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学术论文
[巨积辉]指背神经筋膜蒂皮瓣修复手指指端缺损

本文发表于《实用手外科杂志》2007年21卷第3期

指背神经筋膜蒂皮瓣修复手指指端缺损

巨积辉 侯瑞兴 金光哲 赵强 刘跃飞 李雷

苏州市瑞兴医院 手外科, 苏州 215128

手指指端皮肤缺损有多种修复方法,也取得了良好的效果[1,2],尤其是利用指动脉逆行岛状皮瓣修复手指缺损的方法[4],在临床上得到了广泛的应用和认可。我院自 2002 年以来,应用指背神经筋膜蒂皮瓣修复手指指端缺损,获得了满意的临床效果。现报道如下。

    1.资料与方法

1.1.一般资料

本组 61 例 61 指,男 35 例,女 26 例;年龄 14~54 岁,平均 25 岁。急诊外伤导致的手指指端缺损 54 指;择期修复 7指,均由外院处理后再次入院,其中手指残端骨外露 4 指,残端修复后皮肤坏死 3 例。本组均有深部组织外露,应用植皮无法覆盖创面者。皮瓣面积 1.0cm×1.0cm~3.0cm×2.5cm。

1.2.手术方法

创面彻底清创,分别结扎残端指动脉,骨端要进行修磨钝圆,残端骨外露者咬除外露骨质,皮肤坏死者彻底扩创。

皮瓣设计:以手指桡侧缘或尺侧缘为轴线,皮瓣的旋转点以不超过远侧指间关节为准,可根据创面情况任意设计,皮瓣宽度在轴线两侧 1.5cm 范围内。

皮瓣切取:受区彻底清创后设计样布,按创面情况确定选择同指桡侧缘或尺侧缘为轴线,并确定旋转点位置,旋转点以不超过远指间关节为宜。蒂部做锯齿状切口切开皮肤皮下组织,切开皮瓣边缘皮肤,于伸肌腱表面解剖游离皮瓣,注意保护好伸肌腱膜,找到指背神经切断后皮瓣逆行掀起,蒂部带宽约 0.8cm~1.5cm 筋膜蒂,注意保护好筋膜蒂内的浅静脉,以利于回流。皮瓣游离至旋转点平面,经明道转移至创面缝合。需要重建感觉者,将指背神经与受区指固有神经端端吻合。供区自上臂或前臂内侧取全厚皮片植皮。

    2.结  果

61例皮瓣全部成活。术后 2~4d,有 23 指皮瓣表面有水疱形成,肤色紫红,但并不影响皮瓣成活。经过 6~18 个月随访(平均 10 个月),皮瓣质地优良,指端外形圆润,远侧指间关节活动正常,手指抓捏满意。重建感觉者感觉恢复满意,2-PD4~9mm。供区愈合满意,蒂部切口线无瘢痕挛缩。皮瓣在2~3 月后开始有所回缩,面积有10%回缩率。

    3.讨  论

治疗手指指端缺损方法很多,治疗原则是一期闭合创面,最大限度地保留手指长度,修复后的指端应具有良好的外形,能够耐磨,有感觉,利于指端功能的发挥[3]。对于指端缺损临床上如采用截指来修复,往往造成手指指端的缺失,影响功能外形。利用指动脉逆行岛状皮瓣修复手指指端缺损获得了满意的效果,但由于该种方法需要牺牲一条主要动脉,术后易出现怕冷,冻疮等并发症[3],此外在伴有一侧指动脉损伤者不能切取皮瓣,临床应用受到限制。应用 V-Y 皮瓣修复指端缺损一度在临床上广泛应用,但术后易出现指腹部位瘢痕触痛。应用游离皮瓣修复手指指端缺损获得了精细的专科修复,但是技术要求高,手术风险大,在基层不能广泛开展。本组采用指背神经筋膜蒂皮瓣修复获得了满意疗效。

3.1. 指背神经筋膜蒂皮瓣的成活机制

指固有动脉向远端行走过程中,沿途向背侧发出 4支分支[4],和背侧的指背动脉交通,分别位于手指近节的中段和远指间关节。各分支之间,相互均有丰富的吻合,指背神经及其伴行血管及营养血管,均由深部知名动脉发出的细小穿支吻合构成,为皮瓣提供了主要血供。此外,由于皮瓣携带了筋膜蒂,筋膜蒂是以深筋膜表面、皮神经和浅静脉周围密集的血管网组成,并形成了具有一定方向性的血管丛,也为皮瓣提供了血循环。皮瓣的静脉回流:由于皮瓣携带筋膜蒂,加上指背丰富的皮下静脉网,则为皮瓣提供了直接回流和 “迷宫式”回流两种方式。因此我们认为该皮瓣的血供属于多源性,这样也使皮瓣设计更具灵活性,不受皮瓣旋转点的影响。本组资料显示,皮瓣成活是有保障的。

3.2.手术优缺点

指背神经筋膜蒂皮瓣修复指端缺损具有以下优点:⑴供区与受区皮肤颜色、质地、厚度相近,术后外形美观;最大限度地体现了创面修复“宁近勿远,宁带蒂勿游离,对供区损伤小”的原则;⑵皮瓣可携带指背神经,与受区神经吻合可以恢复感觉;⑶手术在同一伤指进行,不损伤邻指,不牺牲手指主要血管,对手指血供无影响;⑷对于伴有一侧指固有动脉损伤者,也可以选择,应用不受限制;⑸修复后的手指丰满,质软不易形成残端痛或神经瘤;⑹手术时间明显缩短,一般在30~50min,操作简单,适合基层医院开展。缺点是由于皮瓣血供是多源性,没有固定的血供方式,此外由于手指皮下组织少,筋膜蒂宽度有限,因此术后皮瓣往往表现为轻度缺血,皮瓣切取后放开止血带观察皮瓣血供情况可以证明,此时往往发现皮瓣边缘渗血缓慢。一部分术后 2-4d 出现水疱即为缺血性水疱。

3.3.皮瓣回缩问题

我们在随访时发现,部分皮瓣成活后 2~3 个月,开始有所回缩,即便是手术中缝合了神经者也是如此,没有明显的差异,但是也发现手术后没有出现水泡者,其回缩程度不太明显。因此我们认为皮瓣的回缩主要是因为皮瓣缺血造成的,而切取时携带 1.0~1.5cm 宽的筋膜蒂皮瓣术后出现水泡者明显下降,出现回缩者也减少。而本组早期病例携带的筋膜蒂宽度 0.5~1.0cm,因此发生水疱和皮瓣回缩者明显增加。

参考文献

[1]胡鸿泰.指端缺损的急诊岛状皮瓣修复[J].中华整形外科杂志,2004,20:431-433.

[2]张全荣,吴建林,寿奎水,等.手指血管蒂逆行岛状皮瓣修复指腹指端缺损[J].中华手外科杂志,1993,9:116.

[3]巨积辉,侯瑞兴,吴长春,等,980例 指动脉逆行岛状皮瓣的临床分析[J].实用手外科杂志,2005,19:153-154.

[4]熊建义,王大平,肖建德.指背动脉蒂逆行岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2004,22:19-21.    

【附图略】


 

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