本文发表于《实用手外科杂志》2007年21卷第3期

指背神经筋膜蒂皮瓣修复手指指端缺损

巨积辉 侯瑞兴 金光哲 赵强 刘跃飞 李雷

苏州市瑞兴医院 手外科, 苏州 215128

手指指端皮肤缺损有多种修复方法，也取得了良好的效果[1，2]，尤其是利用指动脉逆行岛状皮瓣修复手指缺损的方法[4]，在临床上得到了广泛的应用和认可。我院自 2002 年以来，应用指背神经筋膜蒂皮瓣修复手指指端缺损，获得了满意的临床效果。现报道如下。

    1．资料与方法

1.1．一般资料

本组 61 例 61 指，男 35 例，女 26 例；年龄 14～54 岁，平均 25 岁。急诊外伤导致的手指指端缺损 54 指；择期修复 7指，均由外院处理后再次入院，其中手指残端骨外露 4 指，残端修复后皮肤坏死 3 例。本组均有深部组织外露，应用植皮无法覆盖创面者。皮瓣面积 1.0cm×1.0cm～3.0cm×2.5cm。

1.2．手术方法

创面彻底清创，分别结扎残端指动脉，骨端要进行修磨钝圆，残端骨外露者咬除外露骨质，皮肤坏死者彻底扩创。

皮瓣设计：以手指桡侧缘或尺侧缘为轴线，皮瓣的旋转点以不超过远侧指间关节为准，可根据创面情况任意设计，皮瓣宽度在轴线两侧 1.5cm 范围内。

皮瓣切取：受区彻底清创后设计样布，按创面情况确定选择同指桡侧缘或尺侧缘为轴线，并确定旋转点位置，旋转点以不超过远指间关节为宜。蒂部做锯齿状切口切开皮肤皮下组织，切开皮瓣边缘皮肤，于伸肌腱表面解剖游离皮瓣，注意保护好伸肌腱膜，找到指背神经切断后皮瓣逆行掀起，蒂部带宽约 0.8cm～1.5cm 筋膜蒂，注意保护好筋膜蒂内的浅静脉，以利于回流。皮瓣游离至旋转点平面，经明道转移至创面缝合。需要重建感觉者，将指背神经与受区指固有神经端端吻合。供区自上臂或前臂内侧取全厚皮片植皮。

    2．结  果

61例皮瓣全部成活。术后 2～4d，有 23 指皮瓣表面有水疱形成，肤色紫红，但并不影响皮瓣成活。经过 6～18 个月随访（平均 10 个月），皮瓣质地优良，指端外形圆润，远侧指间关节活动正常，手指抓捏满意。重建感觉者感觉恢复满意，2-PD4～9mm。供区愈合满意，蒂部切口线无瘢痕挛缩。皮瓣在2～3 月后开始有所回缩，面积有10%回缩率。

    3．讨  论

治疗手指指端缺损方法很多，治疗原则是一期闭合创面，最大限度地保留手指长度，修复后的指端应具有良好的外形，能够耐磨，有感觉，利于指端功能的发挥[3]。对于指端缺损临床上如采用截指来修复，往往造成手指指端的缺失，影响功能外形。利用指动脉逆行岛状皮瓣修复手指指端缺损获得了满意的效果，但由于该种方法需要牺牲一条主要动脉，术后易出现怕冷，冻疮等并发症[3]，此外在伴有一侧指动脉损伤者不能切取皮瓣，临床应用受到限制。应用 V-Y 皮瓣修复指端缺损一度在临床上广泛应用，但术后易出现指腹部位瘢痕触痛。应用游离皮瓣修复手指指端缺损获得了精细的专科修复，但是技术要求高，手术风险大，在基层不能广泛开展。本组采用指背神经筋膜蒂皮瓣修复获得了满意疗效。

3.1． 指背神经筋膜蒂皮瓣的成活机制

指固有动脉向远端行走过程中，沿途向背侧发出 4支分支[4]，和背侧的指背动脉交通，分别位于手指近节的中段和远指间关节。各分支之间，相互均有丰富的吻合，指背神经及其伴行血管及营养血管，均由深部知名动脉发出的细小穿支吻合构成，为皮瓣提供了主要血供。此外，由于皮瓣携带了筋膜蒂，筋膜蒂是以深筋膜表面、皮神经和浅静脉周围密集的血管网组成，并形成了具有一定方向性的血管丛，也为皮瓣提供了血循环。皮瓣的静脉回流：由于皮瓣携带筋膜蒂，加上指背丰富的皮下静脉网，则为皮瓣提供了直接回流和 “迷宫式”回流两种方式。因此我们认为该皮瓣的血供属于多源性，这样也使皮瓣设计更具灵活性，不受皮瓣旋转点的影响。本组资料显示，皮瓣成活是有保障的。

3.2．手术优缺点

指背神经筋膜蒂皮瓣修复指端缺损具有以下优点：⑴供区与受区皮肤颜色、质地、厚度相近，术后外形美观；最大限度地体现了创面修复“宁近勿远，宁带蒂勿游离，对供区损伤小”的原则；⑵皮瓣可携带指背神经，与受区神经吻合可以恢复感觉；⑶手术在同一伤指进行，不损伤邻指，不牺牲手指主要血管，对手指血供无影响；⑷对于伴有一侧指固有动脉损伤者，也可以选择，应用不受限制；⑸修复后的手指丰满，质软不易形成残端痛或神经瘤；⑹手术时间明显缩短，一般在30～50min，操作简单，适合基层医院开展。缺点是由于皮瓣血供是多源性，没有固定的血供方式，此外由于手指皮下组织少，筋膜蒂宽度有限，因此术后皮瓣往往表现为轻度缺血，皮瓣切取后放开止血带观察皮瓣血供情况可以证明，此时往往发现皮瓣边缘渗血缓慢。一部分术后 2-4d 出现水疱即为缺血性水疱。

3.3．皮瓣回缩问题

我们在随访时发现，部分皮瓣成活后 2～3 个月，开始有所回缩，即便是手术中缝合了神经者也是如此，没有明显的差异，但是也发现手术后没有出现水泡者，其回缩程度不太明显。因此我们认为皮瓣的回缩主要是因为皮瓣缺血造成的，而切取时携带 1.0～1.5cm 宽的筋膜蒂皮瓣术后出现水泡者明显下降，出现回缩者也减少。而本组早期病例携带的筋膜蒂宽度 0.5～1.0cm，因此发生水疱和皮瓣回缩者明显增加。

参考文献

[1]胡鸿泰.指端缺损的急诊岛状皮瓣修复[J].中华整形外科杂志,2004,20:431-433.

[2]张全荣，吴建林，寿奎水,等.手指血管蒂逆行岛状皮瓣修复指腹指端缺损[J].中华手外科杂志,1993,9:116.

[3]巨积辉，侯瑞兴，吴长春,等，980例 指动脉逆行岛状皮瓣的临床分析[J].实用手外科杂志，2005，19：153-154.

[4]熊建义，王大平，肖建德.指背动脉蒂逆行岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2004,22：19-21.    

【附图略】