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学术论文
[巨积辉]游离拇趾背、第二趾背甲皮瓣修复指甲缺损的临床应用

本文发表于《中华手外科杂志》2007年23卷第5期,获全国手外科年会优秀青年论文三等奖,吴中区优秀论文一等奖

游离拇趾背、第二趾背甲皮瓣修复指甲缺损的临床应用

巨积辉 侯瑞兴 赵强 刘跃飞 李雷金光哲

苏州瑞兴医院 手外科 215128

【摘要】 目的 报道游离拇趾背和第二趾背甲皮瓣修复指甲缺损的临床疗效。方法 对41例43指手指指甲缺损的患者,应用拇趾背、第二趾背甲皮瓣进行修复,并对疗效进行分析。结果 移植后的指甲全部成活,术后随访4个月到3年,平均25个月,1指皮瓣稍显臃肿,予二期手术修整。全部移植指甲生长均良好,指端触觉恢复满意,手指远侧指间关节活动度接近正常,可以抓捏细小物体。参照Zook指甲修复标准评定:优40指,良3指,优良率100%。足部供区植皮愈合良好,足功能无明显影响。结论 应用拇趾背、第二趾背甲皮瓣修复指甲缺损,可以最大限度的恢复手指外形及解剖连续性,对供区损伤小,是手指指甲缺损修复的理想方法。

【关键词】  指损伤;指(趾)甲;趾背甲皮瓣

Clinical application of free big toe dorsal wrap-around flap transfer for repair of nail defect of the fingers  

JU Ji-hui,HOU Rui-xing,JIN Guang-zhe,ZHAO Qiang,LIU Yue-fei,LI Lei,LI Jian-ning,WEI Cheng.

Department of hand surgery,ruixing Hospital.Suzhou 215128,china

Correspording author:Hou Rui-xing Email:001@rxhospital.com

【Abstract】Objective To report the clinical outcomes of treating nail defect of the fingers with big toe and second toe dorsal wrap-around flap transfer.the patients were followed-up for 4 months to 3 years,with an average of 25 months.the results were evaluated.results all the transplants survived.Flap bulkiness was noticed in one case that required secondary debulking procedure.All the transplants finger nail grew well.touch sensation at the finger tips recovered ideally.Movement of the distal interphalangeal joint was near normal.Grasp of fine objects with the finger tips could be achieved.According to Zook evalution score of nail repair,40 fingers were graded as excellent and 3 as good.the overall satisfactory rate was 100%.Skin graft at the donor foot healed uneventfully.there was no remarkable impairment of donor foot functions.cinclusion transfer of nial flap from the big toe and second toe to repair nail defect of the fingers can restore the appearance and function of the fingertip.There is minor donor site morbidity.It therefore is an ideal method for repair of finger nail defect.

【Key word】Fingers injuries;Nails;Nail flaps of foot dorsa 

1999年12月以来,我院应用游离拇趾背和第二趾背甲皮瓣修复指甲缺损41例43指,取得了良好效果。

1.资料与方法

1.1.一般资料

本组41例43指,其中男19例21指,女22例22指;年龄16-35岁,平均23岁。其中拇指指甲缺损18指,示指14指,中指7指,环指4指。切取拇趾背甲皮瓣修复20指,第二趾背甲皮瓣修复23指;单纯指甲缺损29指,伴有末节指骨部分缺损14指。手术均为急诊或亚急诊修复。

1.2.手术方法

1.2.1.皮瓣设计:根据指甲缺损情况以及足趾趾甲大小设计切取拇趾背、第二趾背甲皮瓣,伴有末节指骨部分缺损者设计时携带部分末节趾骨。拇趾趾甲较手指指甲要宽大,设计时根据手指指甲缺损情况,选择部分拇趾甲皮瓣修复;对于第二趾甲大小接近手指指甲大小者,可以选择第二趾甲皮瓣。当切取拇趾甲皮瓣或部分拇趾甲皮瓣时,皮瓣的动脉、神经采用拇趾腓侧的趾底固有动脉和神经,皮瓣的回流静脉采用拇趾趾底浅静脉或趾背浅静脉;当切取第二趾甲皮瓣时,皮瓣的动脉、神经采用胫侧趾底同有动脉及神经,皮瓣的回流静脉采用趾背静脉。由于趾甲甲根部趾背静脉纤细,不易切取,手术前设计皮瓣携带一舌形皮瓣,既有利于静脉切取,也可以预防蒂部过紧压迫血管蒂。

1.2.2.皮瓣切取:先沿皮瓣背侧切口线切开皮肤,小心剥离皮肤及皮下组织,并保护好进入皮瓣内的小静脉分支,向足背近端延伸切口切取静脉,遇静脉细小者在放大4倍显微镜视下分离切取。静脉分离至足够长度后再沿皮瓣掌侧切口线切开皮肤,分离出趾底固有动脉神经,逆行向远端游离切取。沿骨膜表面小心用锐刀分离甲床,注意勿损伤骨膜,带部分末节趾骨者切取时不分离甲床,于所需趾骨长度平面离断趾骨,并高位切断结扎血管蒂及神经。单纯拇趾甲皮瓣供区应用全厚皮片植皮,带部分趾骨及第二趾甲皮瓣者供区残端缝合。

1.2.3.皮瓣移植:皮瓣断蒂后移至受区,带趾骨者先用一枚克氏针内固定于末节指骨,将皮瓣与创缘简单缝合数针后,显微镜下吻合血管。

1.2.4.术后处理:术后按显微外科术后常规进行治疗,严密观察皮瓣血循环情况。

1.3.指甲修复评价指标

指甲移植术后结果从三个方面进行评价[1]。1)与甲床附着的指甲面积大小,如面积小于正常,但大于2/3为小变化,小于2/3为大变化。2)裂痕的有无,如出现裂缝为大变化,仅纵向或横向沟痕或凹陷为小变化。3)表面光滑与否,如粗糙有刺为大变化,稍不平整或呈纵向、横向变化为小变化。评定标准:优级,新生指甲仅有一个小变化;良级,仅有两个小变化;中级,有一个大变化或三个小变化;差级,有两个以上的大变化。

2.结  果

43指移植后的指甲全部成活,术后随访4个月~3年,平均25个月。1例皮瓣稍显臃肿,予二期手术修整。全部移植指甲生长良好,指端触觉恢复满意,手指远侧指间关节活动度接近正常,可以抓捏细小物体。参照Zook[1]指甲修复的评定标准:优40指,良3指,优良率达100%。足部供区植皮愈合良好,足功能无明显影响。(图1~10)

3.讨 论

手指指甲具有保护指端、增加指腹抓、掐及压力,提高触觉敏感度等多种功能,对维护手的外形及完整性占有重要地位。随着人们生活水平的提高,审美要求也相应提高,对手指甲及周围组织缺损、末端缺损或指端背侧皮肤撕脱、缺损的患者来说,不仅希望手指功能恢复完善,也希望获得完美的手指外形。本组应用游离拇趾背和第二趾背甲皮瓣修复指甲缺损获得了满意的效果。

3.1.解剖学基础:趾甲床及其周围组织的血供来自横动脉远侧支的分支、趾腓侧趾底固有动脉和趾背动脉弓[2]。因此趾甲及周围组织的血液供应主要是由趾底动脉、横动脉及趾背动脉弓组成,或由相互吻合成网的分支供应;静脉主要通过趾背静脉回流。

3.2.皮瓣适应证:指甲外伤性缺损,指骨外露者;严重畸形的指甲,皮瓣修复术后指甲缺损,要求修复指甲者为最佳适应证。

3.3.手术优缺点:(1)、术后皮瓣血供良好;(2)、术后指甲生长良好,无变形,修复后的指甲外形逼真,触觉满意,手指功能优良[3];(3)、供区足趾不减少,患者容易接受;(4)、解剖恒定,创伤小。但此方法操作技术要求相对较高,需要有娴熟的显微外科技术。

3.4.手术注意事项:皮瓣切取时注意静脉的切取,必要时在显微镜视下切取,单纯甲床缺损切取皮瓣时,于足趾侧方带一小三角瓣,既有利于静脉切取,也可以预防术后肿胀造成对血管蒂的受压。皮瓣受区缝合时要紧密结合,甲膜板要平整,以预防手术后指甲变形或愈合不良。皮瓣切取时沿骨膜小心锐性分离,以防骨膜及腱周组织损伤,影响植皮成活。甲沟部位趾甲多嵌向深部,甲沟深处的皮肤较薄,易切穿,解剖时要紧贴骨膜表面解剖。

参考文献

[1] Zook,EC,et al. A study of nail bed injrguries: Cause,treatment and prognosis. J Hand Surg,1984,9A(2):247

[2]徐达传,蔡锦方,赵志杰,等.趾甲复合瓣移植的的解剖学基础.中国临床解剖学杂志,1987,7(1):12

[3]巨积辉,侯瑞兴,李雷,等. 指甲缺损的修复. 实用手外科杂志,2005,4(12):209~210

【附图略】


 

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