本文发表于《中国组织工程研究与临床康复》2007年11卷增刊

游离下腹部皮瓣修复手部创面

巨积辉 金光哲 魏诚 李雷 李建宁 刘跃飞 赵强 侯瑞兴

苏州瑞兴医院手外科 江苏省苏州市 215128

【摘要】目的 观察以腹壁浅动脉、旋髂浅动脉为蒂的游离下腹部皮瓣修复手部创面的临床效果。方法 对16例手部创面患者，应用腹壁浅动脉为蒂的游离皮瓣修复9例，以旋髂浅动脉为蒂的游离皮瓣修复7例，术中依据动脉口径大小选择轴心动脉。结果 16例皮瓣全部成活，皮瓣经4～10个月（平均6个月）随访，皮瓣质地外形优良，手功能恢复满意。结论 应用游离下腹部皮瓣克服了传统的下腹部皮瓣血管口径细小、变异率高的不足，皮瓣成活率高，是修复手部创面理想的方法之一。

【关键词】 下腹部皮瓣；损伤；治疗结果

Repair of soft tissue coverage of the hands with Lower Abdominal Free Flap

A clinical analysis of 61 cases

【Abstract】AIM  To report the clinical effect of repairing soft tissue coverage of the hands with lower abdominal free flap pedicled with the arteria epigastrica superficalis and the arteria circumflexa ilium superficialis. MEYHODS For 16 patients with soft tissue coverage of hands,9 of them were given repair with free flap pedicled with the arterica epigastrica superficalis and the other 7 were given repair with free flap pedicled with the arterica circumflexa  ilium superficalis.the axial artery was choosen according to the caliber of the arterica during the operation. RESULTS  All flaps in the 16 cases survived. After following-up observation for 4 to 10 months (the mean time was 6 months), both the texture and the shape of the flaps were excellent, and the function of hand recovered satisfactorily. CONCLUSION  Using lower abdominal free flap could overcome the shortage of traditional lower abdominal flap, such as small-caliber and high variability, while achieving high survival rate, therefore is one of the ideal methods to repair soft tissue coverage of the hands.

下腹部皮瓣，是由腹壁浅血管为蒂的，脐以下两侧的腹前部皮瓣。1973年由杨东岳首先报道吻合血管游离移植获得成功，此后有关的研究和应用较多。但该皮瓣的轴心动脉解剖位置不恒定，变异多，血管口径小，血管蒂短，加之新的皮瓣供区不断出现，作为游离移植皮瓣已趋减少，近年来鲜有报道。但作为带蒂皮瓣移植[1-2]，得到了大量的应用。本院自2002年以来，应用游离下腹部皮瓣移植修复手部创面16例，全部获得了成功，

1．对象与方法

1．1．对象 本组16例，男14例，女2例。年龄18～47岁，平均28岁。损伤部位：虎口皮肤缺损4例，拇指伴手背皮肤缺损1例，手背皮肤缺损8例，手掌皮肤缺损1例，手桡侧半缺损1例，手部脱套伤1例。急诊一期修复13例，3例虎口挛缩行二期修复。皮瓣面积8cm×6cm～16 cm×9cm。以旋髂浅动脉为轴心动脉皮瓣9例，以腹壁浅动脉为轴心动脉皮瓣7例。

1．2．方法 创面彻底清创，分别标记或解剖受区血管神经，对伴有骨折或肌腱损伤者，根据伤情予以骨折内固定和肌腱修复。皮瓣设计：根据创面的大小和形状，剪取样布。于下腹部设计皮瓣，皮瓣轴心动脉为腹壁浅动脉或旋髂浅动脉，先按其中任意一条动脉为轴心设计皮瓣。如以旋髂浅动脉为轴心动脉，皮瓣的轴线为股动脉搏动最明显点与髂前上棘连线；如以腹壁浅动脉为轴心动脉，则皮瓣的轴线为股动脉搏动点所在的纵轴线。先沿蒂部切口切开皮肤，暴露皮下组织，寻找腹壁浅动脉或旋髂浅动脉，并对比二者的口径大小，以口径大者为轴线设计皮瓣，注意保护好进入皮瓣内的皮支及伴行静脉，自皮瓣远端于深筋膜浅层逆行游离切取皮瓣。供区直接缝合。皮瓣断蒂后与受区血管吻合。通血后观察皮瓣血液循环情况，血运良好者关闭伤口。

2．结   果

术后16例皮瓣全部成活，1例手部脱套伤患者，游离下腹部皮瓣修复手掌手背尺侧半皮肤缺损，于术后24h出现皮瓣皮色白，皮瓣远端瘀斑花纹出现，立即手术探查，术中发现动脉栓塞，切除栓塞段，给予移植前臂浅静脉桥接修复动脉，皮瓣血循环重建，术后12d皮瓣成活出院。所有皮瓣经4～10个月（平均6个月）随访，皮瓣质地外形优良，手功能恢复满意。术后供区伤口均一期愈合。

3．典型病例

见图1～3

4．讨   论

4．1．血管变异规律及处理 腹壁浅动脉和旋髂浅动脉往往会存在变异，变异主要有血管缺如、口径大小两种情况[3]，但是我们在临床解剖过程中也发现了二者之间存在一定规律性的变异，即血供代偿原则，这与临床解剖学的研究相符合。由于腹壁浅动脉和旋髂浅动脉供应相邻区域皮肤的血液供应，因此，当一条血管变细或缺如，其相邻区域血管必然要代偿变粗来代替其血供。这为我们在临床解剖过程中确保皮瓣成活提供了理论依据。解剖过程中遇到一条动脉变细或缺如时，随即改变皮瓣位置，按照另一条动脉走形为轴线设计皮瓣。这样充分保证了有可靠的动脉供血，不致皮瓣因动脉变异出现坏死。此外，还存在动脉共干的可能性，如果出现2条动脉共干的情况，将增加皮瓣动脉的口径。临床解剖学的研究还发现皮瓣的轴线上找不到轴心动脉，但本组的解剖过程中并没有发现此类情况，也没有出现2条动脉同时缺损的情况，只是血管口径的大小改变，或者是由于本组报道的病例数量有限。

4．2．临床解剖学要点 皮瓣的动脉为旋髂浅动脉或腹壁浅动脉，静脉为同名皮下浅静脉，深静脉纤细不足以提供皮瓣的回流静脉，皮下浅静脉口径粗大走形与动脉走形相似，但是不存在伴行关系，无知名皮神经分布。

4．3．皮瓣优缺点 下腹部皮瓣皮肤质地优良，供区隐蔽，大多可以直接缝合，不增加新的供区，其作为带蒂皮瓣临床上大量应用，取得了良好疗效。本组病例资料显示应用游离下腹部皮瓣克服了传统的下腹部皮瓣血管口径细小、变异率高的不足，使皮瓣的成活有了充分的保障。而且应用游离移植避免了体位不变、再次断蒂的不足，尤其是对于体形偏瘦者，其厚度几乎可以与足背皮瓣相媲美，对于体型肥胖者，尤其是女性患者，可以适当的修剪皮下脂肪，本组2例女性患者皮瓣修复术后外形满意。但是我们在临床应用过程中也发现，轴心动脉的口径与桡动脉相差悬殊，本组有15例与桡动脉相吻合，多采用鱼口状吻合获得成功。缺点是此区域没有知名的皮神经来重建感觉。

4．4．手术注意事项 术前用多普勒血流探测仪进行血流探测[4]，以信号强的一条动脉为轴心设计皮瓣，如果不能判断，可以在术中先解剖血管蒂判断血管口径大小。手术切取过程中因腹股沟区有较多的淋巴结，与血管比邻，注意勿损伤。此外对于血管蒂要求长者，适当向远端延长，以皮蒂的形式来延长血管蒂。此外由于腹部皮瓣移植后血循环观察起来比较困难，尤其是皮肤偏白者，如何观察大皮瓣的血供问题也是关系皮瓣成活的关键，我们在皮瓣中央或远端开一小口，用肝素棉球湿敷观察皮瓣渗血来观察血液循环，更加直观准确。

参考文献

[1]张桂生，邵新中，张克亮，等.髂腹股沟皮瓣在手部软组织缺损中的临床应用，中华创伤骨科杂志，2004，6：1071-1073.

[2]马显杰,鲁开化.下腹部双叶真皮下血管网皮瓣在手部撕脱伤中的应用，中华手外科杂志，1995，11：116-118.

[3]钟世镇，徐达传，丁自海，主编.显微外科临床解剖学，济南：山东科学技术出版社，2000.65-67. 

[4]黎洪棉，高建华，梁自乾，等.应用彩色多普勒影像技术设计腹部轴型皮瓣修复手腕部深度创面.中华手外科杂志，2006，22：353-355

【附图略】