本文发表于《中国误诊学杂志》2007年7卷第27期

第二趾侧方皮瓣修复手指皮肤软组织缺损

魏诚 巨积辉 金光哲 李雷 赵强 刘跃飞 李建宁

苏州瑞兴医院，手外科，江苏 苏州215128

【摘要】 目的：探讨第二趾侧方皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床效果。方法：根据手指皮肤缺损情况，对20例手指皮肤软组织缺损患者采取第二趾侧方皮瓣移植修复。随访观察手指外形、功能恢复情况，了解临床疗效，总结优缺点。结果：随访4-12个月，平均6个月。20例皮瓣全部成活，患指外形、功能恢复满意，两点辨别觉6-10mm。结论：第二趾侧方皮瓣具有血管蒂恒定，易切取，皮瓣带感觉神经，与手指外形，功能相近，皮瓣薄，不臃肿，且可携带部分足背皮瓣修复较大的创面，是手指创面理想的修复方法。

【主题词】 指损伤/外科学；外科皮瓣；修复外科手术

2002年以来，我院应用第2趾侧方皮瓣修复手指皮肤软组织缺损20例，获得了满意的临床效果，报道如下。

1．临床资料

1.1．一般资料  本组20例皮瓣，男13例，女7例，18～52岁（平均29）岁。损伤原因：挤压伤3例，压砸伤6例，电锯伤4例，电刨伤3例，切割伤2例，热压伤2例。其中拇指2例，食指8例，中指7例，环指3例；指端2例，指腹10例，指侧方5例，指背1例，指掌侧2例；均为急诊一期修复，创面面积2.0cm×2.0cm~2.5cm×4.0cm.

1.2．手术方法  臂丛神经阻滞麻醉及连续硬膜外麻醉下，供、受区肢体分别电动气压止血带。受区彻底清创，并于受区指背或掌侧游离出静脉2~3条，一侧指动脉、神经备用。按受区需要在第二趾胫侧设计皮瓣，远端不超过趾间关节，近端可达足背远端，两侧可达足趾前后正中线，近端切口向足背延长。切开近端皮肤向两侧锐性分离，保留走向第二趾的静脉，根据受区情况可向近端适当延长静脉，结扎无关分支。切开皮瓣边缘，在深筋膜下分离出第二趾胫侧趾底动脉、神经，主要以趾底动脉神经为血管蒂，如受区需要血管蒂较长，也可以趾底动脉－第1跖背动脉－足背动脉为血管蒂。高位切断趾底神经，结扎切断分向第一趾腓侧的趾底动脉分支，根据受区需要向足底分离出足够长度的血管蒂。切开皮瓣周围皮肤在伸肌腱浅面分离皮瓣，注意保护伸肌腱表面的腱膜，以便创面皮片植皮成活。皮瓣包含趾底动脉神经，趾背静脉在内，放开止血带，皮瓣通血良好后断蒂，完全游离皮瓣。皮瓣动脉神经与受区指动脉神经吻合，静脉与指背或指掌侧静脉吻合，供区创面取小腿全厚皮片植皮。术后常规三抗治疗。

2．结果

本组皮瓣均成活，随访4-12个月，平均6个月。移植皮瓣外形满意，触觉恢复良好，手指屈伸功能恢复良好，两点辨别觉6~10mm。供区植皮均一期成活，外观良好；第二趾屈伸功能无影响。穿鞋时无疼痛，不影响行走功能。

3．讨论

第2趾侧方皮瓣是指以趾底动脉或趾背动脉－第1跖背动脉为蒂的第2趾胫侧方区的皮瓣，该皮瓣主要特点是血管蒂较为恒定，容易解剖，且带感觉神经，与手指皮肤外形、功能相近，并且可以携带少许足背皮瓣。

3.1．第2趾侧方皮瓣的应用解剖（1）动脉：足底内侧动脉伴足底内侧神经前行至第一跖骨底迅速变细，与第一趾背动脉分支吻合，再分为第一趾腓侧趾底动脉与第二趾胫侧趾底动脉；（2）静脉：有深浅两组，深组为动脉伴行静脉，在趾底或跖底动脉平面，细小不易吻合；浅组为第2趾趾背静脉，为皮瓣的主要回流静脉；（3）神经：趾底胫侧固有神经。

3.2．第2趾侧方皮瓣的临床应用及优缺点手指皮肤软组织缺损修复方法很多，比如传统远位带蒂皮瓣：锁骨下皮瓣、交臂皮瓣、腹部皮瓣等；近位带蒂皮瓣：指动脉逆行岛状皮瓣、指背神经筋膜蒂皮瓣、邻指皮瓣、鱼际皮瓣等；游离皮瓣：尺动脉腕上皮支皮瓣、趾腹皮瓣、足背皮瓣等。传统的远位带蒂皮瓣手术次数多，肢体被动固定体位，术后皮肤外观臃肿，颜色差异大，无感觉，血循环差，住院时间长。近位带蒂皮瓣虽然克服了传统上述皮瓣的大部分缺点，但皮瓣的感觉不尽人意，指动脉岛状皮瓣[4]要牺牲一条主要指动脉，且供区在手部，会遗留一定的疤痕，随着人们对美观要求的越来越高，尤其是一些爱美女士难以接受；对于游离皮瓣尺动脉腕上皮支虽然有感觉但较臃肿，有时会影响手背尺侧的感觉[5]，且在前臂有较大疤痕，足背皮瓣修复较大面积皮肤缺损效果满意，但对足损伤过大。因此对手部小面积皮肤软组织缺损，尤其是指腹的缺损，对功能要求较高的患者，第2趾侧方皮瓣是一个比较理想的修复方法。可以恢复精细的感觉，尤其对于指腹的修复，可以达到与趾腹皮瓣[6]同样的效果。第2趾侧方皮瓣因需游离移植，所以要求术者熟悉局部解剖及精确的镜下血管吻合技术。

3.3．注意事项 设计皮瓣时不要超过远侧趾间关节，尤其不要损伤甲基质而影响趾甲生长，皮瓣较小时应注意保留趾底血管蒂在内，以免皮瓣与血管蒂分离。在趾背分离时要保留伸肌腱腱膜，以免影响植皮的成活。

参考文献

[1]程国良.手部皮肤覆盖原则与趋向.中华手外科杂志，2006，22：257-258.

[2]巨积辉，侯瑞兴，李雷，等. 多手指皮肤缺损的急诊修复. 中华显微外科杂志，2006，29：460-461.

[3]王海文，侯瑞兴. 微型皮瓣修复手指皮肤软组织缺损. 中华手外科杂志，2006，22：273-275.

[4]巨积辉，侯瑞兴，吴长春，等. 980例指动脉逆行岛状皮瓣的临床分析. 实用手外科杂志，2005，19：153-154.

[5]巨积辉，侯瑞兴，赵强，等. 游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣的临床应用. 中华手外科杂志，2005，21：337-338.

[6]糜菁熠，芮永军，寿奎水，等. 改良拇趾腓侧皮瓣修复拇手指指腹缺损. 中华手外科杂志，2006，22：32-33.