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本文发表于《实用手外科杂志》2007年21卷第4期
四种不同皮瓣在修复指腹缺损中的疗效分析
金光哲 巨积辉 李雷 赵强 魏诚 刘跃飞 侯瑞兴
苏州瑞兴医院 手外科 江苏 苏州 215128
手指指腹缺损,是临床上常见的损伤,有多种方法可以进行修复［1-2］。自2001年以来,我院采用四种不同皮瓣修复指腹皮肤缺损48例52指,术后皮瓣均成活,获得了满意的效果,现报道如下。
1．资料与方法
1.1．一般资料
本组共48例52指,其中男40例,女8例：年龄 17～50 岁,伤指情况：示指 17指,中指18指,环指12指,小指5指。损伤原因:碾压伤 11例,压砸伤23例,绞伤14例,入院后均行急诊手术修复。均为指腹皮肤缺损,缺损面积大小1.0 cm ×1.5 cm～2.0 cm×3.5 cm。其中指动脉逆行岛状皮瓣修复10指；指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复20指；游离足第二趾侧方皮瓣修复12指；游离趾腹皮瓣修复10指。
1.2．手术方法
创面彻底清创后，分别结扎标记血管神经备用，按创面大小设计皮瓣。
1.2.1．指动脉逆行岛状皮瓣修复术［3］
按皮肤缺损面积于指体近节桡侧或尺侧设计皮瓣,自深筋膜层解剖皮瓣,保护好血管蒂,皮瓣供区取全厚皮片覆盖,加压包扎。
1.2.2．指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复术［4］
按皮肤缺损面积于指体近节桡背侧或尺背侧（即指背神经的体表投影线）设计皮瓣,创面与皮瓣之间做齿状线切口,切取并保留约0.5～1.0㎝宽的筋膜蒂,于深筋膜层掀起皮瓣及蒂部,保护腱周组织，然后逆行转移至指腹创面，供区创面取全厚皮片覆盖,加压包扎。
1.2.3．游离足第二趾侧方皮瓣修复术
按皮肤缺损面积于足第二趾中近节的胫侧设计皮瓣，先于皮瓣近侧缘切开皮肤，解剖分离出胫侧趾底固有动脉神经及通过皮瓣的皮下浅静脉,并于深筋膜层掀起皮瓣,保护好腱周组织,最后切断血管神经蒂并将皮瓣移至指腹创面, 皮瓣内的动脉神经与指固有动脉神经吻合,供区创面取全厚皮片覆盖,加压包扎。
1.2.4．游离趾腹皮瓣修复术［5，6］
按皮肤缺损面积于足趾趾腹腓侧设计皮瓣,先于皮瓣近侧缘切开皮肤,解剖分离出腓侧趾底固有动脉神经及通过皮瓣的皮下浅静脉,并于深筋膜层掀起皮瓣,注意不要损伤骨膜,最后切断血管神经蒂并将皮瓣移至指腹创面, 皮瓣内的动脉神经与指固有动脉神经吻合,供区创面取全厚皮片覆盖,加压包扎,面积小时供区可以直接缝合。
2．结 果
48例52指皮瓣均顺利成活,术后随访 6个月～2 年,修复的手指外形饱满,无臃肿,无明显色素沉着,指背神经筋膜蒂皮瓣有一定的萎缩情况,手指指间关节功能恢复良好,感觉恢复以趾腹皮瓣和足第二趾侧方皮瓣较为理想,2-PD5～8mm,尤其是利用趾腹皮瓣修复者,外形逼真,有罗纹。
3．讨 论
3.1．四种皮瓣的优缺点
指动脉逆行岛状皮瓣修复,由于皮瓣面积小,皮瓣内含有知名动脉,血运可靠,容易成活,且操作简便,是一种传统的处理方法。但术中损伤手指的一条主要动脉影响手指血供，且无感觉。
指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复,具有手术简单,皮瓣厚度适中,皮瓣旋转点不受限制,成活率高,使用方便等优点。但皮瓣内无知名动脉,血供较差,术后常起水泡,且皮肤感觉恢复亦较差,术后有一定的萎缩。本组20指有15指起水泡,经换药后水泡均消退,不影响皮瓣成活。
游离足第二趾侧方皮瓣修复,具有血供可靠,外形好,质地耐磨,感觉恢复好,供区隐蔽等优点,但需术者精湛的显微外科技术。
游离趾腹皮瓣修复,具有血供可靠,外形好,质地耐磨,修复后的指腹有罗纹，感觉恢复好,供区隐蔽等优点,也需要术者有精确的显微外科技术。
3.2．指腹缺损修复的重要性
手部的功能精细而复杂,而指腹皮肤及皮下组织的结构与手掌其它部位有所不同,指腹皮肤表面有大量细小的皮纹,以利手指的捏、持、抓、握功能。其真皮层由致密结缔组织组成,含有丰富的游离神经末梢和感觉小体，感觉极其灵敏。指腹真皮深部与皮下组织紧密相连,向深部发出许多垂直的纤维束分隔了皮下脂肪组织,最后附着到深筋膜上。因此指腹的皮肤、筋膜和深筋膜紧密相连,不易剥离,故手指指腹外伤常导致深部组织外露,能作皮片移植的极少,绝大多数需行皮瓣修复。为了最大限度地做到“生理性”修复,术者应选择与指腹组织结构相似的皮瓣,而且皮瓣内含有可供吻合的神经,以便重建良好的感觉,防止修复的指腹发生萎缩、影响功能与外形。通过以上四种术式疗效的比较,我们认为,游离足趾趾腹皮瓣和游离足第二趾侧方皮瓣修复指腹皮肤缺损,能使手功能获得满意的恢复,是以上术式中治疗此类创伤的理想选择。
参考文献
[1]侯春林,匡勇.手部小皮瓣移位术的应用.中华显微外科杂志，1997，20(增刊):15-17.
[2]方光荣.微型皮瓣在手外科的应用.中国实用手外科杂志,2000,14: 132-133.
[3]陈茂松,方光荣,程国良.拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损.中华手外科杂志,1995.11:76-78．
[4]张世民,王保山,曹艳,等.远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复指腹创伤缺损.中华显微外科杂志,2006,29:331-334.
[5]方光荣,程国良,杨志贤,等.趾腹皮瓣修复拇指指腹缺损.中华显微外科杂志,1990,13:196-197．
[6]侯书健,程国良,方光荣,等.急诊修复拇指指腹缺损三种方法的研究.中华手外科杂志,2002,18:153-154.
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