本文发表于《中华医学实践杂志》2006年2月第5卷第2期

疼痛治疗中鉴别诊断的应用及体会

苏州瑞兴医院  麻醉科    陈济安

在临床诊治中多数疼痛性疾病有明确的原因容易诊断，但少数疾病诊断比较复杂容易漏诊、误诊。笔者结合4例疼痛患者资料，以期从病史、体格检查、实验室检查、影像学诊断等方面发现病变、提高疼痛性疾病的确诊率。

1．病例资料

例1：男，68岁，农民。4个月前跌倒后自觉颈肩胸痛，于某医院摄胸片排除骨折外伤，行镇痛消炎治疗。3天后因药物过敏全身皮疹自行停止服药。其后因颈背疼痛蚁爬不适求诊多家医院，治疗欠佳。近月来头颈僵直，后仰、左右活动困难，后枕部持续搏动样胀痛蚁爬感明显，夜间及体位改变后疼痛加剧，来疼痛科就医。体检：患者体健，精神焦虑，头低被动位，颈部活动障碍。颈、肩无明显压痛点，肘关节活动自如，双手浅感觉、握力无异常。颈椎正侧位片示：颈5椎体骨折（未愈）；颈椎退行性变。诊断：颈椎骨折、外伤性颈椎综合征。治疗：0.5%利多卡因6ml左侧颈后肌筋膜下注射，3天后右侧注射；口服复方丹参片、呋喃硫胺、钙尔奇D片，颈后中药热敷袋外用，经复诊随访治疗效果良好。

例2：女，60岁，教师。主诉左大腿臀部膝关节外侧酸胀沉痛3个月，时轻时剧，有晨僵，久坐起立痛，活动后酸痛好转。体检：患者体胖，精神焦虑，行走摇摆跛行。双下肢直腿试验阴性，“4”字试验阴性，腰4～5椎旁有轻度深压痛，无肌僵直。左臀坐骨神经出口部有明显压痛向膝后放射，无下肢痛。诊断：左坐骨神经痛。治疗：0.125%布比卡因15ml+甲强龙10mg于坐骨神经出口酸痛处注药。3天后复诊跛行好转，酸痛减轻。要求同侧膝关节处补行治疗。摄腰椎正侧位片示：腰4椎体滑脱Ⅰ度，腰4骨质增生。继续治疗3周后随访疗效良好。

例3：男，35岁，工人。9个月前右手掌切割伤。治愈后右肩、臂、指麻木疼痛活动受限6个月来疼痛科就诊。体检：患者体健，精神焦虑不安。右肩关节外展30°不能上举，肘关节活动正常。喙突下方胸大肌止点压痛明显，桡神经支配区浅感觉减退。专科检查：右手发凉，右上肢抬高桡动脉搏动消失。摄胸片示：右肋锁间隙变小，锁骨下缘可见一明显切迹。诊断为肋骨—胸骨综合征。治疗：右颈路肌间沟0.25%利多卡因15ml注射，右肩喙突局部压痛点注药，10min后疼痛减轻，右手温暖，抬高上肢桡动脉搏动不明显。嘱肩部避免受重压，口服舒胸片、呋喃硫胺等；随访2个月症状未见明显好转，建议手术治疗。

例4：女，64岁，教师。10天前感右额部右鼻侧疼痛，右颜面阵发性发热伴麻木，右眼睑沉重。2星期前有呼吸道感染病史。体检：患者体健，右侧颜面潮红，上眼睑轻度下垂，眼结膜充血，左侧颜面无异常，瞳孔等圆，无复视，鼻唇沟对称，颈椎摄片示：颈5～7退行性病变。否认有糖尿病史。诊为：周围神经炎，性质待查。治疗：明晨空腹化验血糖；香丹静滴3天，弥可保500每3天肌注1次。第2天测空腹血糖8.92mmol/L，建议糖尿病膳食治疗，达美康40mg饭前30min口服2次/d，嘱定期复测血糖。第10天症状消失，疼痛治疗效果良好。

2．  体会

疼痛病人诊治过程中做出首诊正确诊断并非易事，痛症的多样性、复杂性给临床诊断带来了困难。例1病人根据外伤史诊断并不困难，因为忽视了相应的影像学进一步确诊，加上患者延迟了治疗时间而进展为慢性期出现了类似颈椎退行性变症状，险遭误诊。例2病例单侧下肢疼痛、跛行，临床诊断坐骨神经痛依据不足，考虑病人体胖，腰椎旁有压痛，X线进一步检查有很大诊断价值。例3病人临床检查有轻度神经、血管受压症状。经全胸片确诊诊断成立。3例病人由于采用影像学诊断，明确了病变的部位原因和性质，区分了退变和损伤程度，提高了痛症诊断的准确性。除痛医师应对此有基本认识。疼痛是一种主观感觉，在进行详细的病史采集、全面的体格检查时，必须利用影像学、检验学诊断进行鉴别诊断。例4病例最后确诊为糖尿病周围神经病，血糖测定对疾病诊断有重要意义。只有有效地纠正糖代谢紊乱除痛治疗才能见效。在痛症病人对疼痛专科诊治范围和方法不太了解的情况下正确的诊断及鉴别诊断至关重要。除痛医师必须掌握多学科的理论知识，采用正确的思维方法针对性地选择辅助检查项目和特殊的影像学诊断力求避免误诊和漏诊，只有在正确诊断的前提下才能取得最好的治疗效果[1]。

参考文献

1 宋文阁  疼痛的诊断，中国疼痛医学杂志，2005，3:135