本文发表于《实用手外科杂志》2006年9月第20卷第3期

臂丛神经和腰麻-硬膜外联合阻滞在手指再造术中的应用

苏州木渎瑞兴手外科医院    申海斌 蒋国栋 邹国平 冯健 侯瑞兴

我院自2002年5月以来，应用臂丛-腰麻-硬膜外联合阻滞进行手指再造手术的麻醉32例，取得满意效果，现报道如下：

1．资料与方法

1.1．临床资料

本组32例，男21例，女11例；年龄17～48岁，平均31岁，按美国麻醉医师协会病人全身体格状况分级(ASA)1～2级，手术时间5～14h，急诊手指再造25例37指，择期手指再造7例11指，均为单侧上肢手指毁损、缺损，取单侧或双侧第二足趾移植再造手指。排除肝肾疾病、凝血功能障碍、神经系统病变者。

1.2．麻醉方法

所有病人术前30分钟肌注鲁米那0.1、阿托品0.5mg。入手术室后监测血压、心率、脉氧、心电图，麻醉前快速输注乳酸林格氏液500ml。病人取仰卧位，患侧上肢外展,先行腋路臂丛阻滞，注入0.25%罗比卡因40ml后，腋鞘留置硬膜外导管[1] ，病人改行侧卧位，使用腰硬联合穿刺包行腰麻，注入0.75%罗比卡因2ml+10%葡萄糖1ml,注药时间15 ～20秒，注药后撤腰麻针，硬膜外腔置入导管。病人再行仰卧位进行手术。根据手术需要腋鞘追加0.25%罗比卡因10～20ml/次，硬膜外追加0.25%罗比卡因5ml/次。

1.3．麻醉效果评价标准

(1)满意：阻滞效果完善，止血带无不适；(2)一般：阻滞效果欠佳，需追加麻醉镇痛药（芬太尼、度冷丁、吗啡），止血带有不适；(3)差：阻滞失败，需改行全麻。

2．结果

本组32例麻醉效果满意30例(94%)，效果一般1例(3%)，效果差1例(3%)。

3．讨论

手指再造手术时间长，手术操作精细，对麻醉效果要求高，临床常用臂丛-硬膜外联合阻滞或全身麻醉，前者使用局麻药较少时难以满足手术需要，使用大剂量局麻药又容易引起局麻药中毒；而全麻费用较高，长时间全麻药物易蓄积，增加手术后护理工作量。因此，我们在临床实践中摸索了一套可行的麻醉方法：单次腋路臂丛阻滞后腋鞘留置硬膜外导管，不必在首次臂丛阻滞使用太大剂量局麻药，需要时腋路臂丛可追加局麻药，下肢采用腰麻-硬膜外联合阻滞，腰麻可以使麻醉迅速起效、镇痛完善、消除止血带不适，而且所用局麻药量少，如下肢手术时间长，硬膜外还可以追加局麻药满足手术需要。麻醉中使用新型长效酰胺类局麻药罗比卡因，该药具有较低的心脏和中枢神经毒性及较稳定的血液动力学[2]。首次臂丛和腰麻共使用罗比卡因115mg，远低于罗比卡因单次允许使用的最大剂量。硬膜外追加罗比卡因一般在首次用药2小时后，臂丛追加罗比卡因在首次用药5小时后，追加的剂量也均在安全范围内。本组32例中2例麻醉效果欠佳，其中1例病人在手术开始2小时后诉上肢止血带不适,伤口疼痛，给予腋鞘追加0.25%罗比卡因20ml,静脉注射芬太尼0.2mg后手术得以顺利进行，此例病人使用同样剂量罗比卡因进行腋路臂丛阻滞而阻滞时间较短，阻滞效果也欠佳，可能是腋路臂丛阻滞时，穿刺针部分斜面在腋鞘内，部分斜面在腋鞘外，注射局麻药时一部分药液漏出腋鞘，而腋鞘留置硬膜外导管成功，所以首次效果欠佳，腋路臂丛追加局麻药，辅助静脉镇痛后麻醉效果仍能满足手术需要。另1例。单次腋路臂丛阻滞后仅上肢尺侧被阻滞，腋鞘追加局麻药后仍阻滞不全，改行全麻加腰麻-硬膜外联合阻滞进行手术，此例病人臂丛阻滞效果不佳，可能在行腋路臂丛阻滞时大部分局麻药漏出腋鞘，且腋鞘留置硬膜外导管不成功所致。

腋鞘和硬膜膜腔外留置的导管术后可作镇痛用，若术后出现血管危象要手术探查，只须注入局麻药就可进行手术，免除了反复穿刺给病人带来的痛苦，并节约了操作时间。

参考文献：

1 王光辉  一种准确的连续臂丛麻醉置管法，中国临床医生，2002，2:33

2 李建玉，吴新文，颜志伟，等  0.75%罗比卡因蛛网膜下隙阻滞用于老年患者下腹部及下肢手术的麻醉效果及影响，临床麻醉学杂志，2004，8:472-473