本文发表于《中国误诊学杂志》2007年7卷第22期，获吴中区优秀论文三等奖

急性滑脱性髌股关节撞击症的治疗观察

刘德俊 严益军 王兴平 李关兴

苏州市瑞兴医院骨科  江苏 苏州 215128

【摘要】 目的:进一步了解急性滑脱性髌股关节撞击症,探讨其发生机制,诊断及治疗。方法:我院2004-07～2006-03共收治了7例急性膝关节扭伤患者,均为不慎滑倒损伤,膝关节迅速肿胀,疼痛剧烈,不能曲伸。X线片未见异常或者髌骨上下极见少许模糊影,MRI示髌骨内侧面骨软骨骨折行急诊切开减压,骨折复位内固定,术后外固定3周,开始膝关节主动功能锻炼,5-6周CT显示骨折块在位,内固定钢丝在位,股骨髁软骨下骨挫伤。结果:均获随访12～28个月,平均20个月,未出现髌股关节疼痛,髌骨内侧面骨软骨骨折块无脱落。结论：急性滑脱性髌股关节撞击症患者,应早期诊断,急诊手术治疗,术后1周行主动股四头肌收缩训练,术后3周去除外固定主动膝关节功能锻炼,可收良好的疗效。

【主题词】髌骨脱位/诊断/治疗;随访研究;人类

Treatment of Acute Patellofemoral Joint Impingent

LIUDe-jun,YANYi-jun,WANGXing-ping,etal.

Department of Orthopaedics, Ruixing Hospital,Suzhou 215128,China

【Abstract】ojective: To explore the mechanism,definition and treatment of acute patellofemoral joint impingent.Methods: From July 2004 to March 2006,7 patients aging from 18 to 35years with 4 males and 3 females(2 left knees,5 right knees) were diagnosed as acute patellofemoral joint impingent and reated with surgical treatment.Knee joint swamp,painful and unable to exercise occurred in all cases injured due to slippery.X-ray film showed normal or a little intensity abnormal,MRI finding srevealed patella sublexation,joint effusion,fracture of cartilage and bone in the inferior medial part and medial retinaculum injuries of patella.Reducing joint pressure and fracture site fixing by acute operation,fixing by plaster for 4~5 weeks following operation,knee joint exercising following operation.Result:All patients were followed up with twenty months.According to insall evaluation,5 cases showed excellent result,two good.Conclusion:The patients of acute ptellofemoral joint impingent will be early diagnosed and treated with surgical treatment.Acute surgical treatment,active exercise of quadriceps one week afters urgery and active function exercise when the plaster Is removed four to five weeks after surgery are effective for the treatment of acute patellofe–moral joint impingent.

【MeSH】:Patellar Dislocation/diagnosis/therapy; Follow-Up Studies;

Humans

髌骨骨软骨骨折临床比较少见,治疗方法多样,疗效不一。本组共7例,均为急性膝扭伤,MRI示髌骨骨软骨骨折,经手术治疗后,疗效满意,总结如下。

1．对象和方法

1.1．对象 2004-07~2006-03我院共收治急性滑脱性髌股关节撞击症7例7膝,男4例4膝,女3例3膝,年龄18~35岁,左2膝,右5膝,均为急性膝部扭伤,膝屈曲外翻致为新鲜闭合性骨折,伤后膝关节迅速肿胀、疼痛,不能屈伸。部分病例伤时有髌骨向外侧错动感及弹响,髌骨不能自行复位,需手法复位,可见髌骨轮廓明显外移,髌骨内缘压痛,外侧抗阻推髌实验均阳性,浮髌实验均阳性,X线示髌骨上极小骨块影,髌骨骨质连续性存在,骨折块来源不明,行CT或MRI检查,髌骨脱位或半脱位,髌骨内侧面骨软骨缺损,内侧支持带损伤,关节腔积液,关节腔内可见游离体。见图1~10。

1.2．手术方法 手术在连硬膜外麻醉下进行,取膝关节前内侧弧形切口进入,见髌内侧支持韧带Ⅱ~Ⅲ度损伤,进入关节腔,见大量脂肪血性积液,吸尽生理盐水冲洗,屈膝关节,将髌骨翻向外侧,使髌骨关节面翻转朝向术者。见髌骨内侧面软骨缺损或骨软骨骨折,找出游离骨软骨块。其中1例骨软骨骨折块约为2.0cm×1.5cm×0.6cm,大部分为关节软骨,中央带部分骨质。髌骨内后方关节面缺损与游离骨块完全吻合,股骨外髁关节软骨挫伤。冲洗关节面软骨缺损区和软骨块,将游离软骨块复位,维持复位,选择直径1.0mm针头于骨折块冠状位中部手动钻孔备用,于髌骨相应位置1.0mm克氏针钻空穿髌骨前皮质,用细钢丝穿骨折块及髌骨孔,将骨折的软骨块固定于缺损区,“U”型固定,打结于髌骨前面,骨折解剖复位,修复髌骨内侧支持带,若松弛者予适当紧缩,部分重叠加强缝合。

1.3．术后处理 术后采用石膏托屈膝15°位固定,1周后开始主动股四头肌收缩训练,3周去除石膏行膝关节主动屈伸活动。禁止作膝关节被动屈伸活动。5~ 6周CT示骨折在位麻下取出内固定。

2．结果

本组病例无失访,随访12~28个月,平均20个月,仅1例女性患者因肥胖出现伤口脂肪液化经换药后愈合外,均一期愈合。取出内固定后未出现骨折块再次骨折脱落,未出现髌股关节疼痛,Insall标准[2]疗效评价,优5例,良2例,优良率100%。

3．讨论

目前国内外学者通常将其称为外伤性髌骨脱位和半脱位[1,2],Milgram[3]认为当站立位膝固执凝结伸直时大腿突然内旋使髌骨向外脱位,产生股骨外髁损伤,如果完全脱位,当股四头肌用力收缩,髌骨复位,髌骨内下部在切线应力的作用而造成髌骨内下部骨软骨损伤,同时股骨外髁前外侧缘因挤压也产生股骨外髁前外侧缘骨软骨挫伤。有学者认为半屈膝站立位时,膝关节再扭转、外翻才是造成损伤的重要机制[4,5]。王植[6]认为由于人处于站立位,当膝关节屈曲、内旋外翻时,髌骨有向外移动、脱位的趋势,但此趋势受到股骨外髁的阻挡,此时髌骨外侧已滑过股骨外髁滑车面,而髌骨嵴及髌骨内下部则对股骨外髁前部产生急性撞击、挤压,造成相应部位骨或骨软骨损伤,并可发生髌骨脱位或半脱位,在髌骨脱位后自行复位的过程中,髌骨内下部及髌骨嵴再次对股骨外髁前外侧缘产生撞击、挤压,造成相应部位骨或骨软骨损伤,同时膝关节其他组织结构在此过程中也受到不同程度的损伤,如髌内侧支持韧带损伤、滑膜伤等。本组患者在急性膝关节屈曲、外旋扭伤后,因剧痛,反射性股四头肌用力快速收缩,伸膝,脱位的髌骨再次跨过股骨外髁自行复位或半复位后。

发生膝关节损伤后如何早期发现骨软骨骨折,MRI诊断阳性率可达90.9%,股骨外髁达80%[6]。MRI不但可以发现软骨损伤,还可显示X线、CT及关节镜无法发现的隐匿性骨软骨损伤[7],对韧带及支持韧带损伤,关节积液的分析具有好的诊断价值,MRI对髌内侧支持带的损伤的显示有明显优势,王植[6]报道急性滑脱性髌股关节撞击症MRI表现髌内侧支持带损伤为79.4%,根据MRI所表现的信号差异可将急性滑脱性髌股关节撞击症时的关节积液进行分型:Ⅰ型、Ⅱ型急诊MRI可进行分辨,Ⅲ型则需要相对长的时间才能表现出来,本组均急诊行MRI检查,虽然穿刺液呈脂肪血性积液,但在MRI影响主要表现为Ⅱ型改变。

手术方法,文献报道有多种,且疗效不一,一般主张根据骨折块的大小予以处理,如骨折块直径<5mm,固定困难,通过关节镜取出;如骨折块较大,应尽可能复位、固定,恢复关节面平整。刘捍东[8]用自体骨钉内固定治疗关节软骨及软骨下骨折。有学者用3棵吸收棒固定。作者使用钢丝经2个骨洞在髌骨前行悬吊固定,具有方法简易,便于开展,牢固可靠,对软骨损伤小等优点。对骨软骨的愈合,Cheung等[9]认为深达软骨下骨板的软骨缺损可被透明软骨修复,认为这种全层关节软骨缺损是由骨组织中未分化的间充质细胞转化成软骨组织,并检测证实为Ⅱ型胶原为主的透明软骨。董凌岱[10]认为只有新鲜髌骨软骨骨折才能进行这样的复位内固定,因为软骨面出现缺损和游离软骨块后,基质突出,相邻血管组织的侵袭,软骨边缘被覆盖其上的纤维软骨组织不规则侵蚀,导致软骨吸收,使受伤的锐利边缘变圆钝[11];软骨块游离后,受到关节滑液的滋养,体积逐渐增大,再加之基质突出,使之变为光滑圆钝的游离体.如果将这种软骨块复位于缺损区,二者则不能吻合,高低不平,不利于二者的愈合。本组病例均为新鲜骨软骨骨折疗效满意。因此,众多学者强调急诊处理。我们还认为,由于软骨扁平、薄,使用“U”型固定显得方便,固定牢固;应用丝线固定,可避免硬质内固定物与相对应的软骨面的产生摩擦形成新的损伤。

术后患肢制动文献说法不一。关节透明软骨的再生和修复是很有限的,关节软骨损伤后制动关节,将导致关节软骨退变[12],并对软骨的修复有抑制作用[13]；间断主动活动关节,软骨骨折由纤维组织或纤维软骨修复[14],本组病例1周开始鼓励患者行股四头肌主动收缩训练,每日去除外固定石膏主动适当屈伸膝关节,5~6周去除石膏开始下地行走,促进透明软骨的再生和修复,但禁止膝关节过屈及被动活动。3个月复查右膝关节屈伸活动正常,膝关节功能满意,可见适度的早期活动是必要的。

参考文献

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[9]CheungHS,Cottrell WH,Stephenson K,etal.In vitro collagen biosynthesis in healing andnormal rabbit articular cartilage[J].JBone Joint Surg(Am),1978,60:1076.

[10]董凌岱,刘志宏.软骨块内固定术结合持续被动活动治疗新鲜髌骨软骨骨折[J].中国骨伤,2000,13(2):72-74.

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[14]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:1587.

【附图略】