本文发表于《中国误诊学杂志》2007年7卷第15期

外固定支架在难复性桡骨远端骨折切开复位术中的应用10例分析

刘德俊 严益军 王兴平 李关兴

苏州市瑞兴医院  江苏 苏州 215128

【主题词】  桡骨骨折/外科学；骨折固定术；外固定器

现将外固定支架在难复性桡骨远端骨折切开复位术中的应用10例分析如下。

1．临床资料

1.1．一般资料 本组男8例，女2例，年龄20~36(平均28)岁，均为机器致伤。6例为开放性，4例为闭合性。X线示：尺骨中远段骨折，桡骨远端粉碎。Frykman分类法[1]：Ⅰ型：关节外骨折；Ⅱ型：关节外骨折+尺骨远端骨折；Ⅲ型：关节内骨折，涉及桡腕关节；Ⅳ型：Ⅲ型+尺骨远端骨折；Ⅴ型：关节内骨折，涉及下尺桡关节；Ⅵ型：Ⅴ型+尺骨远端骨折；Ⅶ型：关节内骨折，涉及桡腕关节和下尺桡关节；Ⅷ型：Ⅶ型+尺骨远端骨折。本组Ⅲ型6例，Ⅵ型3例，Ⅷ型1例。

1.2．手术方法 手术在臂丛麻醉下进行，患者取仰卧位，患肢外展于手术台，上臂束气压止血带记时止血，取前臂背侧切口，以骨折为中心，在尺骨的尺侧及桡骨的桡侧各作长约5cm的纵行切口，先作尺侧切口，切开皮肤皮下，将尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌向两侧牵开，暴露骨折端，清除积血及骨折端嵌顿的软组织，适当剥离骨膜，解剖复位，安放钢板，钳夹，螺钉固定。在桡骨桡侧作第二切口，切开皮肤皮下组织及筋膜，由桡侧腕伸肌和指伸肌拇长展肌之间分离，向两侧牵开，暴露骨折端。见桡骨远1/3段粉碎性骨折，将骨折远近端骨干骨膜纵行切开，适当分离，骨折块上附着的骨膜不需剥离，在骨折近端合适位置钻孔，从桡骨额状位成30°垂直桡骨骨面钻孔，拧入2枚外固定支架螺钉至对侧骨皮质，拧入2~3螺纹。在桡骨或尺骨远端钻孔穿钉后，安装外固定支架，撑开，调整桡骨合适长度，矫正重叠、侧方及旋转移位，骨折对位对线满意后，在维持复位的状态下，旋紧外固定支架各螺丝，将骨折块复位，反复调整支架，使骨折达解剖复位。桡骨远端骨质少的病例，不利于撑开及固定，或桡腕关节面破坏的，可于第二掌骨水钻空拧入支架钉撑开，复位桡腕关节面后再逐一复位骨折块，安放合适的接骨板螺钉固定。拆除外固定支架，若骨质缺损的，予植骨。对合并桡尺远侧关节骨折不稳定者，为了维持关节面的平整，可用1根克氏针穿过桡尺骨远端，在中立位暂时固定，手术结束时拔除。

2．结果

本组术后经8~20个月随访，全部病例摄X线片示骨痂生长较用传统手术病例在相同时间为好。按Dienst功能评估标准[2]：优7例，良2例，中1例。所有病例均未出现腕关节僵硬、外观畸形等后遗症。无骨折迟缓愈合或不愈合，X线片上无创伤性关节炎改变，骨折愈合后测量：掌倾角12°，尺偏22°，无明显桡骨轴向缩短。无1例出现尺骨撞击综合征[1]。

3．讨论

桡骨远端骨折占全身骨折的6.2%[1]，其中近1/4骨折累及关节面，常为不稳定骨折，术中纵向牵引下骨折复位困难，且复位后常发生再移位，往往出现外观畸形而使矫正不满意，腕关节肿胀时间较长，功能恢复较差，晚期并发症多。涉及关节面破坏严重的，重要影响桡腕、桡尺和下尺桡关节的相适合关系，治疗不当，腕关节后期可能出现疼痛、无力、僵硬、功能严重障碍并可出现创伤性骨关节炎。

以往对于长骨干骨折的手术往往是在以骨折端为中心行长切口，充分暴露软组织，剥离长段骨膜，用钢丝捆扎等将骨折块复位，安放钢板、钳夹、钻孔、螺丝钉固定。对于高暴力型长段粉碎性骨折伴部分骨质缺损，骨折远折端靠近关节的骨折者，切开复位内固定术中需要更充分暴露，骨膜剥离面大，创伤大。粉碎的骨折块大小不一，形状各异，难以将复位，有时需要将骨折块游离复位，但在牵引安放钢板时，往往发生再移位，导致复位失败，需重新复位，不仅延长了手术时间，游离骨折块也加重对骨折微环境的破坏。远折端较短，安放钢板后不利于钳夹固定，不确定骨折复位后****长度，不能矫正远折端的掌倾角，桡偏或尺偏角度。后期易出现桡骨轴向短缩，直接影响桡腕关节及下尺桡关节的适应关系，改变近排腕骨与桡尺骨的排列关系，进一步影响腕关节负荷的传导，分布，远期可产生尺骨撞击综合征[3]—由于桡骨远端骨折后长度缩短，尺骨撞击腕部而导致月古和三角骨缺血坏死，引起腕尺侧疼痛的现象。Knirk等[4]研究认为桡骨远端不稳定骨折造成关节面移位未能完全恢复，超过91%的患者会发生腕部创伤后骨关节炎。

桡骨远端粉碎性骨折，骨折端成角，重叠移位以及嵌插，均使复位存在一定的困难，或复位后难以维持，尤其是桡骨的长度难以维持。对于这类骨折，部分文献建议首选外固定支架，起到支撑、固定、部分调节的作用。但用外固定支架时间长，即使运用抗生素，加强针孔护理，有资料表明其感染率较一期闭合伤口略有上升，近年来运用最多的外固定支架为超关节型，但易出现腕关节僵硬，早期功能差等缺点[1]。

笔者在术中采用外固定支架，可保证骨折端正确复位；矫正重叠、侧移及旋转移位；保证骨折复位后处于****长度；防止桡骨短缩；减少后期并发症。省时：手术时间较以往传统方法明显缩短。省力：复位时无须持续用力牵拉，外固定支架有撑开功能，易于撑开，易于维持，具有可调节性。创伤小：不需作大切口，软组织损伤小，避免术后肿胀；骨膜剥离面小，粉碎的骨折块有骨膜相连，保留部分血供，骨折微环境破坏小，抗感染能力强，均有利于骨折早期愈合，便于早期功能锻炼，最大限度恢复患肢功能。见图1。

参考文献

[1]荣国威，王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:373-397.

[2]DienstM,WozasekGE,DeligsonD.Dynamicfixationfordistalra-diusfractures[J].ClinOrthop,1997,338:160.

[3]MilchH.cuffresctionoftheulnaformalunitedcollesfracture[J].JBoneJointSurg(Am),1941,23:311-313.

[4]KnirkJL,JupiterJB.Intraarticularfracturesofzhedistalendofradiusinyoungadults[J].JBoneJiontSurg(Am),1986,68:647.

【附图略】