本文发表于《中国误诊学杂志》2007年7卷第23期

4例4指指尖再植失败护理分析及对策

张桂花 杨美华 仲美竹

苏州市瑞兴医院  江苏 苏州 215128

【主题词】    指/损伤；指/外科学；治疗失败；手术后护理

2006-01～2006-12，我院行断指再植236例，共361指，再植成功率93.6%，其中4例4指均为指尖再植坏死，护理体会如下：

1．临床资料

1.1．一般资料 本组男3例，女1例，年龄30～51（平均41）岁。机器绞伤1例1指，挤压伤2例2指，复合伤1例1指，其中血管移植1例1指。

1.2．方法 显微镜下彻底清创，依照指端血管的分布，先寻找标记指动脉、神经或其分支，再向四周扩创。指腹静脉的寻找参照手指端面淤血点、优势侧静脉，在距断面皮肤较正常处边切开皮肤边寻找的方法进行。皮肤切开的深度以刚超过真皮，显示出皮下纤维为度，注意寻找指腹侧方的静脉。根据伤情选用再植方法。血运重建以生理性循环为主要方式。本组病例单指吻合指动、静脉之比最少为1：1。

2．护理分析

2.1．对指尖再植的认识 指尖再植除必须遵循断指再植的护理原则外，更应掌握患者受伤的性质和手术处理经过、血运重建的选择，术者要依据伤情，慎重选择再植适应证，灵活选用再植方法。如：挤压伤指尖再植。因组织损伤严重，清创后再指条件差，给再植造成一定困难；合并多指指尖再植，再植时间长，术者应有思想准备，忌侥幸心理靠拔甲、切口放血等方法，维持成活。
    2.2．再植指尖血管危象发生的原因 指尖再植因受伤因素造成手术难度高，不仅要求外形良好，还要求皮缘松紧适当，血管吻合张力合适，不扭转，并防止因术后肿胀压迫、寒冷、疼痛等因素而导致的血管危象。

本组2例发生血管危象在凌晨2：35和5：10，分析其主要原因为：（1）夜间患者进入深睡眠状态，基础代谢低，血流慢。（2）凌晨室温下降易导致动脉痉挛。（3）夜间迷走神经张力增高，使小血管处于收缩状态。（4）机体疲劳，夜间熟睡后，体位不易控制，易压迫肢体造成血液回流缓慢或使血管受牵拉出现反射性痉挛。

本组有1例是女性，术后一直情绪不稳，非常紧张、焦虑等，并对手术缺乏认识，心理压力很大。我们护士在对该病人评估过程中有可能认为情绪紧张不是首要问题，只注重术后的止痛和治疗，而忽略了心理因素。因为心理的过份紧张和不良刺激均有可能引起血管危象。另一例是机器绞伤，离体指有挫伤，及术后护士（刚过试用期）也没有及时发现血管危象（5.5h后），才报告医生，经换药、肌注婴粟碱等处理无效，再手术探查，已过晚即手术无效。

3．护理对策

3.1．加强术后指尖血循环的观察 （1）观察时暴露整个再植的指尖，全面仔细地观察。重点观察包括指体色泽，指温、毛细血管充盈时间、指腹张力、小切口放血，并要清楚这五项指标变化的意义，要动态观察和综合判断以区别动、静脉危象。（2）注意无菌操作，防止伤口感染，因观察次数频繁，且伤口裸露在空气中，易造成伤口感染。（3）再植指尖位于手指末节，易受温度变化的影响，观察血运时，过低达不到保暖效果，患处不要随意离开烤灯区，开门开窗通风时，避免风直接吹患者患肢，换药时新洁尔灭加温到35℃。

正常为肤色红润、皮温暖、指体饱满有弹性，毛细血管充血时间1～2s。尤其要加强术后3d内的血运观察，每半0.5h观察一次指端血运，包括肤色、皮温、毛细血管充血反应、组织张力及指端侧切放血。术后3d内又是组织损伤后炎性反应的高峰期，水肿容易使比较脆弱的浅静脉受压，导致回流障碍。由于血管痉挛与栓塞常发生于术后48～96h内，48h内多为栓塞，48h后多为痉挛，因此在危险期内我们每0.5小时观察和记录一次，发现异常及时汇报和处理。

3.2．疼痛的护理 指尖再植，对血管吻合技术要求高，术后因水肿、血肿使血管受压，血管扭曲，吻合张力过大，温度等各种刺激或精神、神经因素导致的血管痉挛较多见，故术后除要密切观察血循环变化，更应积极去除导致血管痉挛的诱发因素如疼痛、烦燥等。麻醉消失后的疼痛和其他治疗护理时的疼痛均可诱发血管痉挛，应及时应用止痛剂。并注意病人在输液、换药等治疗前与其讲清操作目的和方法，使其放松。

3.3．维持有效血循环量 血容量不足可致微小血管痉挛以及吻合口栓塞，因此术后要积极鼓励病人加强营养，同时每天补充输液量，最初3d应密切观察生命体征（保持收缩压100mmHg）和尿量变化，及时监测血红蛋白的变化，如有血压明显下降，血红蛋白低于8.0g/L，应及时输血。

3.4．围感染期的护理 观察时暴露整个再植的指尖，尤其术后切口放血操作等因素极易引起感染，应严密注意无菌操作，防止伤口感染，并保持病房清洁消毒，做好各项无菌操作，密切观测体温变化，观察伤口渗出物的性质以及抗生素的疗效。

3.5． 加强新护士的带教 我们每年均有一定数量的新护士，在手外科护理专科知识方面，新来的护士比较陌生，作为护士长要严格带教，并要有带教计划和目标，同时根据科室的典型病例，认真进行护理查房，这样更有针对性，有一定的现实意义。

参考文献

[1]潘西贵，卢全忠，指尖离断再植的血运重建 实用医药杂志，2003，20（4）：247

[2]刘庆峰，吴天建，李艳春，等，192例断指再植的体会，实用手外科杂志，2004，18（2）：1

[3]卢全忠，田万成，潘西贵，等，指尖血管的显微解剖研究，临床医学杂志，2003，31（3）：6