本文发表于《中外健康文摘杂志》2007年4卷第8期

民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

张桂花 杨美华 蒯英英 沈丽萍

苏州市瑞兴医院 江苏 苏州 215128

【摘要】护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。

【关键词】 护理文件 存在不足 整改措施

护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。于2007年3月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施。

1．材料与方法

从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份，运行病历200份，针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单及护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。

2．结果

2.1．医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000份病历中，发现医嘱单与护理记录单存在问题175份（17.5%）。其中：（1）数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份（33.71%）；（2）护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份（17.71%）、24份（13.71%）、19份（10.86%）、16份（9.14%）；（3）过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份（8.57%）与11份（6.29%）。

2.2．体温单存在的问题

在1000份病历中，发现体温单存在问题61份（34.86%）。其中：（1）体温与病程记录不符23份（37.71%）；（2）盖章不清、记录不规范21份（34.43%）；（3）格式书写错误17份（27.87%）；

3．讨论

3.1．问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度，对调查发现的问题进行分析。

3.1.1．真实性缺陷

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录，有些重写出于一个人的笔迹，导致不同程度的失真现象，在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大，达22.4%。（1）为了保持页面清洁，刮去原来的字迹或重新整页抄写，尤其对一些关键词或重要数字进行涂改，一旦发生医疗纠纷，其可信度低；（2）同一个人的字迹完成不同班次的记录，并代签姓名及时间等，反映了护士法律意识淡薄，缺乏自我保护及证据意识。

3.1.2．客观性缺陷

护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施，内容应突出护理行为反应护理效果。此外，护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录，占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。

3.1.3．准确性缺陷

护理记录中，应不断对病人进行评估，使护理记录能反映病人的现状，如一份在院病人是外院带入压疮的，护士对压疮进行了详细观察，但其记录为“骶尾部有压疮，已给予处理”，而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录，相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录，一旦因病人不满意而投诉时，医护人员将很难举证其中的因果关系。

3.1.4．及时性缺陷

检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等，报告医生及签字不及时等。

3.1.5．连续性缺陷

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题，如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题，护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录，其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录，占医嘱存在问题的6、7%，也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时，往往只注重完成具体操作，忽视工作环节的整体性、连续性。

3.2．影响因素

3.2.1．与护士知识不全面有关

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄，影响了护理文书的书写质量，另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚，使护士缺乏全面观察，分析判断问题的能力。

3.2.2．与护士责任心和工作态度有关

一是护士对护理文书的重要性认识不足，表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。

3.2.3．法律意识淡薄

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中，护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，护士普遍自我保护不强。

3.3．管理对策

影响护理文书书写质量的关键是人，是护士本身，从这一点出发，我们重点采取下列措施。

3.3.1．强化法律意识，明确护理记录的作用

（1）利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

（2）有计划、有组织地对护士进行“三基”训练，结合医院的需求，派护士外出进修或参观学习，提高护士综合素质。

（3）举办法律知识讲座，对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

3.3.2．加强责任心、培养敬业精神

对责任心不强、粗心的护士，在运用制度进行约束的同时，帮助她们认识护理文书质量的重要性；对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。

3.3.3．充分发挥护理管理人员的领导与指导作用

（1）要求护士长每天检查护理病历的书写情况，每周发挥科室质量控制小组的作用，检查动态书写情况，发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范，通报存在问题。

（2）健全考核机制，进行全面质量考核，各病区每周自查，护理部每月专项检查，并进行护理书写质量反馈和整改要求。

护理记录内涵质量的提高，是一个漫长的过程，需要我们不断提高护士的整体素质，业务水平，需要对护士的观察能力，沟通能力，专科理论水平，甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

参考文献

[1]张晓华. 新形势下护理记录中的问题及管理思考【J】实用护理杂志，203，19（8）：68-69

[2]苏兰若. 谢淑娟. 【J】. 1028份护理记录中相关法律性问题的分析与对策中华护理杂志，2004，39（9）：687

[3]涂勤. 护理记录中的问题及应对措施【J】护理管理杂志，2004，4（7）：50-51.