本文发表于《中国实用医药》2007年2卷第30期

指背神经筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤缺损

袁新文 巨积辉 侯瑞兴 蒋国栋 周广良

苏州木渎瑞兴手外科医院 ，江苏苏州   215101

自2002年应用指背神经筋膜蒂皮瓣修复手指不同部位的缺损156例，189指皮瓣全部成活，经4～15个月的随访，皮瓣质地及外形优良，重建感觉恢复满意，取得满意的临床效果，现报告如下：

1．资料与方法

1.1．一般资料 本组156例189指，男性96例，女性60例，年龄15～59岁，平均年龄37岁，均为外伤导致的手指部分组织缺损。其中指腹缺损30例41指，手指Ⅰ度缺损37例55指，手指Ⅱ度缺损45例47指，手指甲床缺损30例36指，手指侧方缺损14例20指。损伤指别：食指53例，中指57例，环指45例，小指34指，本组均有深部组织外露，应用植皮无法覆盖创面者。皮瓣面积1.0㎝×1.0㎝～3.0㎝×2.5㎝。

1.2．手术方法 皮瓣设计：以手指桡侧缘或尺侧缘为轴线，皮瓣的旋转点以不超过远侧指间关节为准，可根据创面情况任意设计，皮瓣宽度以轴线两侧1.5㎝范围内，长度不超过3.5㎝。

皮瓣切取：受区彻底清创后设计样布，按创面情况确定选择同指桡侧或尺侧缘为轴线，并确定旋转点位置，旋转点以不超过远指间关节为宜。蒂部做锯齿壮切口切开皮肤皮下组织，切开皮瓣边缘皮肤，于伸肌腱表面解剖游离皮瓣，注意保护好伸肌腱膜，找到指背神经切断后皮瓣逆行掀起，蒂部带宽约0.8㎝～1.5㎝筋膜蒂，注意保护好筋膜蒂内的浅静脉，以利于回流。皮瓣游离至旋转点平面，经明道转移至创面缝合。需要重建感觉者，将指背神经与受区指固有神经端端吻合。供区自上臂或前臂内侧取全厚皮片植皮。

2．结果

本组156例189指全部成活。术后2～4d，有49指皮瓣表面有水疱形成，肤色紫青，但并不影响皮瓣成活。经过4～15个月的随访，皮瓣质地外型优良，重建感觉者感觉恢复满意，2-PD6～9㎜。供区愈合满意。皮瓣大小在2～3月后有所回缩，面积有10﹪回缩率。

3．讨论

手指创面的修复的方法很多[1]，临床上用指动脉逆行岛状皮瓣修复手指创面获得了满意的效果[2，3]，但是该中方法需要牺牲一条主要的动脉，术后容易发生怕冷，冻疮等并发症，临床应用受到限制。应用V-Y皮瓣修复指端缺损一度在临床上广泛应用，但是术后容易出现指端瘢痕触痛。应用指腹皮瓣修复手指指端缺损获得了精细的转科修复，但是技术要求高，手术风险大，在基层不能广泛开展。本组采用指背神经筋膜蒂皮瓣修复获得了满意的效果。手指背侧皮肤主要由指固有动脉背侧支供血，由掌背动脉终末支发出的指背动脉，血管细短，主要参与对指背近节皮肤的血供，手指近节指背近约1/3以远，由众多来自指固有动脉背侧支供血。其中以近节中远1/3，中节中段及远指间关节平面的背侧支最多，这些分支相互吻合，形成指背动脉网。指背神经筋膜蒂皮瓣的血供来源主要包括：①指固有动脉向远端行走过程中，沿途向背侧发出4支分支[4]，和背侧的指动脉交通，分别位于手指近节的中段和远指间关节。各分支之间，相互均有丰富的吻合，为皮瓣提供了血运;②指背神经及其伴行血管及营养血管，均由深部知名动脉发出的细小穿支吻合构成，为皮瓣提供了主要的血供;③此外，由于皮瓣携带了经筋膜蒂，筋膜蒂是以深筋膜表面，皮神经和浅静脉周围密集的血管网组成，并形成了具有一定方向性的血管丛[5]，也为此皮瓣提供了血循环。由于皮瓣携带筋膜蒂，加上指背丰富的皮下静脉网，则为皮瓣提供了直接回流和“迷宫式”回流两种方式。

3.1．手术优缺点

3.1.1．优点 ①供区与受区皮肤颜色、质地、厚度相近，术后外型美观；②皮瓣可携带指背神经，与受区神经吻合可恢复感觉；③手术在同一伤指进行，不损伤邻指，不牺牲手指主要血管，对手指血供无影响；④对于伴有一侧固有动脉损伤者，也可以选择，应用不受限制；⑤修复后的手指丰满，质软不易形成残端痛或神经瘤；⑥手术时间明显缩短，操作简单，适合基层医院开展。

3.1.2．缺点 缺点是由于皮瓣血供是多源性，没有固定的血供方式，此外由于手指皮下组织少，筋膜蒂宽度有限，因此术后皮瓣往往表现为轻度缺血，皮瓣切取后放开止血带观察皮瓣血供情况可以证明，此时往往发现皮瓣边缘渗血缓慢。一部分术后2-3天出现水泡，即为缺血性水泡。远期随访的病例中出现回缩也可能是皮瓣血供不足引起。

3.2．手术注意事项 ①由于食指桡侧指背，小指尺侧指背感觉要求相对较高，手术时尽量不要作为供区；②蒂部切口要设计成锯齿状，以防术后形成直线疤痕，影响手指功能；③术后皮瓣出现水泡要及时处理，可以用注射器抽吸水泡，也要注意与张力性水泡区别，张力性水泡表现为高度肿胀，皮瓣颜色暗紫色，在拆线减张后即有所改善；而缺血性水泡肿胀并不明显，在拆线减张后皮瓣血运并未有明显好转。④要携带尽量宽的筋膜蒂，事实证明，1.0㎝～1.5㎝宽的筋膜蒂皮瓣术后出现水泡者明显下降。而本组病例早期携带的筋膜蒂宽度0.5㎝～1.0㎝，因此发生水泡和皮瓣回缩者明显增加。

参考文献

[1]胡鸿泰  指端缺损的急诊岛状皮瓣修复，中华整形外科杂志，2004 ，20： 431-433

[2]陈山林，田光磊，张洁，等同指背外侧神经血管岛状皮瓣移位修复指腹缺损，中华手外科杂志，2004 ，20：226-227

[3]巨积辉，侯瑞兴，吴长春，等980例指动脉逆行岛状皮瓣的临床分析，实用手外科杂志，2005 ，19：153-154

[4]熊建义，王大平，肖建德 指背动脉蒂逆行岛状皮瓣的应用解剖，中国临床解剖学杂志，2004 ，22：19-21

[5]张世明，徐达传，顾玉东，等 链型皮瓣的血管基础及临床意义，中国临床解剖学杂志，2004 ，22， 1：13-16