本文发表于《当代护士》2007年第7期,获吴中区优秀论文三等奖
断指再植合并糖尿病患者的围手术期护理
张丽琴 陆晓萍 刘铭波
苏州木渎瑞兴手外科医院 江苏 苏州 215101
【摘要】 总结15例断指再植病人合并糖尿病患者的围手术期护理要点。重点加强血糖监测、饮食控制、用药指导、切口管理,同时重视心理护理,早期指导康复功能锻炼。通过上述护理干预,断指均成活,并且患者康复快,并发症少。提出良好有效的护理干预能促进患者心身康复。
【关键词】 断指再植;糖尿病;护理
随着显微外科技术的改进,断指再植的适应症不断扩大,预防血管危象的护理措施也不断加强,断指再植的成活率得到了很大的提高。然而糖尿病是一种消耗性疾病,使身体的耐受力下降,抵抗力降低,增加了手术的危险性。同时,手术和麻醉的刺激均可引起血糖升高,若围手术期处理不妥,可致糖尿病病情恶化,甚至诱发严重并发症而死亡。所以,加强此类患者围术期护理非常重要。
我院手外科自2004年6月~2006年12月共收治该类患者15例,通过医护密切配合,有效控制了血糖,预防了感染,使患者平稳地度过了围手术期。现报道如下。
1.临床资料
1.1.一般资料:本组病例15例,男7例,女8例,年龄30~55岁,平均年龄为42.5岁。其中15例均行断指再植术。按世界卫生组织(WTO)的糖尿病诊断标准,15例均合并2型糖尿病,除8例原有糖尿病史外,7例入院才发现有糖尿病.全组患者入院空腹血糖为9.0~18mmol/L,平均血糖为9.8mmol/L,尿糖为(++~++++)。
1.2.结果:本组15例患者,断指均成活,伤口甲级愈合,未发生因糖尿病而引起的并发症.
2.护理
2.1.术前护理
2.1.1.心理护理:由于患者合并有糖尿病,害怕术后切口感染,担心手术能否成功,针对这些情况,护士应多与患者交谈,加强患者对糖尿病与手外伤疾病的认识情况,同时了解患者精神状况,饮食情况,血糖水平,血尿糖监测情况。根据病人特点,做好入院健康宣教,多列举手术成功事例,告知焦虑、恐惧易降低机体免疫力,不利于疾病的恢复。同时,应多体贴、安慰、关心患者,满足其合理的需求,以取得患者的信任,从而积极主动的配合治疗
2.1.2.术前饮食:饮食治疗是一项糖尿病极重要的基础治疗措施。由于本组均为急诊手外伤病人,术前无法实现长时间饮食治疗。
2.1.3.术前准备:①常规检查血糖,尿糖,监测电解质,心电图,肝肾功能,胸片等;②术前常规准备术野皮肤,皮肤准备时要特别小心,避免损伤皮肤,这是因为糖尿病病人由于血管病变,外周供血减少,局部抵抗力降低,易造成感染;③术前应用抗生素预防感染.
2.2.术中护理
由于手外科专科的特色,手术时,主要做好巡回护士工作的配合。
2.2.1.保持手术间适宜的温湿度,温度为28~32℃,湿度为50~60%.
2.2.2.置患者与手术床上,取平卧位,让病人自然放松,扎止血带部位,膝下垫棉垫,上肢静脉输液时,其肢体下垫棉垫且外展不能超过90°,避免损伤神经。
2.2.3.由于显微外科手术较精细,时间较长,注意做好其皮肤护理,尤其是骶尾部。
2.2.4.测生命体征,尤其注意T波的改变并随时监测血糖,尿糖的变化,必要时监测电解质。
2.2.5.合理应用胰岛素,有效控制血糖是进行手术治疗的先决条件,本组病人由于创伤和应激,血糖在9.0~18mmol/L,采用10%GS液500ml+胰岛素16u+10%KCL10ml静脉滴注,滴速从20滴/min开始,观察有无不良反应并及时报告医生处理,并根据医嘱随时调整胰岛素用量。
2.3.术后护理
2.3.1.心理护理:突如其来的创伤打击并伴有糖尿病,让患者难以承受,加之对手术的不了解,担心手术是否成功,使患者产生焦虑、不安、烦躁心理,不良的心理因素会影响手指的成活,需随时与患者沟通,了解其心理状态,安慰患者,消除其思想顾虑,增强患者的治疗信心,积极配合治疗,促进其早日康复。
2.3.2.一般护理:①病室要求::清洁、安静、舒适,室温22~25℃,湿度为50~60%,限制陪护人员,减少不必要的探视,病室内禁吸烟。因香烟中的尼古丁具有强烈的致痉挛作用,可使血管发生顽固性痉挛,所以应耐心向患者及家属宣传吸烟的危害[1]②严格执行无菌技术,加强术野管理。术后患肢用搁手架抬高,促进血液循环,注意观察指端血运情况,保持伤口干洁,定时更换伤口敷料,预防伤口感染。
2.3.3.饮食护理:护理人员应与医生和营养师密切协作,给予患者适合各种手术前营养要求的糖尿病饮食,严格根据营养师的饮食处方中食物品种和量进行配餐,一日三餐定时定量。总之,术前既要控制血糖在理想水平,又要保证充足的营养,避免因营养不良而造成患者术后伤口不愈。除严格执行糖尿病饮食外,还应禁食辛辣及刺激性的食物,防止血管痉挛的发生。
2.3.4.防止切口感染:由于糖尿病患者蛋白合成能力降低,组织修复能力减弱,细胞免疫和体液免疫功能下降,致使抗感染能力减弱,且长期高血糖有利于某些细菌的生长,使感染难以控制,均不利于伤口的愈合.本组病例在应用高效抗生素同时,及时换药,严格监测患者体温变化,并密切观察患者创面愈合情况,治疗效果良好。
2.3.5.控制血糖及观察糖尿病的并发症:术后要定时监测血糖,防止发生高血糖、低血糖或酮症酸中毒。注意查看血糖监测结果。低血糖反应时,易出现出汗、心慌、手抖、饥饿感、乏力、疲劳,逐渐出现烦躁、呼吸深大,呼气有烂苹果味,面颊潮红,口唇樱红等症状,如出现上述症状,应提高警惕,及时报告医生给予相应处理。
2.3.6.患者卧床制动期间,做好皮肤护理,预防褥疮及坠积性肺炎的发生。保持皮肤清洁,加强个人卫生,出汗后及时更换内衣,避免搔抓皮肤,防止各种意外伤。定时协助更换体位,按摩受压部位,保持床单干燥、整洁。上石膏患者注意石膏边缘垫以棉垫,每日至少检查一次皮肤,看有无红肿,磨擦伤等早期褥疮症状,以早期发现,早期处理。本组1例术后第3天出现骶尾部潮红,及时采取措施,皮肤很快恢复正常。
2.3.7.为预防患者术后长期卧床,患肢制动并发深静脉血栓,术后指导患者每日做全范围关节运动。
3.讨论
3.1.断指再植合并糖尿病患者易发生血管危象,分析其主要原因:(1)糖尿病患者血糖升高后因渗透性利尿,使组织血容量不足,而容易引起血管痉挛。(2)糖尿病患者本身代谢紊乱,使微循环障碍,微血管瘤形成和微血管基地膜增厚,从而致血液浓缩,血黏度增加,凝血机制失调,血小板功能异常,而引起血管痉挛。(3)糖尿病患者由于周围血管多病变,外周供血减少,局部抵抗力降低,伤口易感染,因炎症刺激从而引起血管痉挛,导致组织修复能力差。
3.2.断指再植血管危象的处理:血管危象以预防为主,静脉危象可采取指端侧切口,拔甲放血维持血运,而动脉危象较难处理,及时使用溶栓药可挽救部分病例。为减少血管危象的发生,除患者的具体条件,医生的手术技术外,护理的及时发现和有效处理也是抢救部分断指再植成活的关键。断指再植手术不同于其他手术,术后应细心观察与护理,及时发现变化,及时报告医生,给予及时解决处理。如果血管危象超过6小时,将发生不可逆的变化,导致再植失败[2]。
总之,对断指再植合并糖尿病患者的围术期护理过程中,重点是协助患者通过调整饮食、用药和血糖监测等控制好糖尿病,以改善病人营养状况,增强抵抗力,预防感染,避免并发症的发生。
参考文献
[1]吕青,王爱兰,丁自海等,现代创伤显微外科护理学[M].人民军医出版社,2001.8ISBN-80157-280-7
[2]刘庆峰,吴天建,李艳青,等,192例断指再植的体会[J],实用手外科杂志,2004,18(2):1
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