陈林锋  周广良  汪朝平  陈金霞  陆晓萍

江苏省苏州木渎瑞兴手外科医院 江苏 苏州 215101

【关键词】 毁损；截肢；糖尿病；护理

毁损是由于组织损伤后失去了正常的形态，属于一种严重创伤。而四肢的毁损伤常常需要行截肢术。截肢[1]是因伤情所迫，应用目前的技术也无法修复加以保留的一种治疗方法， 是一种比较大的破坏性手术，给病人身心带来严重障碍。糖尿病是一种常见的内分泌-代谢疾病，其基本病理为绝对或相对胰岛素分泌不足，以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低所引起的代谢紊乱。糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，统称为酮体[2]。这些酮体均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，超过机体的处理能力，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，便发生代谢性酸中毒。创伤、手术、感染等都是它的诱发因素。毁损患者同时合并糖尿病行截肢手术后，会导致相关并发症的发病率明显增加。我院于2007年2月收治1例上臂毁损合并糖尿病的患者，经护理工作中注重患者的心理护理，密切观察病情变化，预防感染，给予合理的饮食护理及患肢的功能训练，指导患者早日下床活动防止并发症的发生，现报道如下。

1．病例介绍

患者，男性，51岁。于2007年2月18日01：10因工作时不慎左上肢被模具压伤致毁损急诊推入院。入院时，体温：36.6℃，血压:100/70mmHg,脉搏:86次/min，呼吸:20次/min，神志清、痛苦貌，患者主诉伤口疼痛，即遵医嘱给予度冷丁75mg肌注，迅速给予包扎止血，开放两路静脉快速补充晶体及胶体溶液，以扩充血容量。检验报告提示：血糖11.9±2.4。评估：患者中专文化，已婚，营养状态中等，自然睡眠，饮食良好，二便正常，无药物及食物过敏史，有2型糖尿病史一年余，患者表现紧张与恐惧，立即给于心理安慰，向其介绍本病的相关知识、术前准备 、手术的大概经过及术后预后等情况，并请内科医生会诊，以消除其紧张心理。积极完善各项术前准备后，即送入手术室，在臂丛麻醉下行“左上肢清创截肢、尺神经、桡神经、正中神经探查、肱动脉、肱深动脉探查”术。患者术毕于05：00安返病房，回房时神志清，测血压：100/80，脉搏：86次/min，术毕由手术室带回两路静脉补液畅，其中一路为输血通路，为MAP150ml，以每分钟50滴持续滴入，无输血反应。术中带回左上肢负压引流管一根，引流通畅，为血性液体。遵医瞩给予二级护理、禁食、水六小时后改糖尿病饮食、抬高患肢、补液、抗炎、消肿等对症治疗。患者于术后当天22：10主诉胸闷不适，即给予氧气2L/min吸入，2h后缓解，并要求给予停止吸氧，停后无胸闷、呼吸困难等不适。术后第一天指导起床活动以缓解疼痛，并指导家属帮助按摩。术后第二天05：00，患者主诉伤口疼痛剧烈，遵医嘱给予曲马多75mg肌注，并给予心理护理，30min后疼痛有所缓解。指导患者行患肢上举、下放、内旋、外展等活动。患者负压引流于术后第三天09：00拔除，术后共引出血性液体为210ml，其中当天195ml，第一天11ml，第二天4ml。患者生命体征平稳，精神食欲二便均正常，伤口敷料包扎固定干燥，受压处皮肤完好无破损，患肢肩关节内旋、外展功能良好，1月后康复出院。

2．护理

2.1．术前护理 （1）心理支持 因糖尿病病人术后伤口不易愈合，相对病程长，思想负担重，加上肢体残疾会给患者带来生活上的不便，降低了生活质量，所以患者的心理压力很大。尤其是准备截肢手术，患者的心情十分复杂，顾虑重重。糖尿病患者易有抑郁、自暴自弃和自杀倾向等精神方面的异常。针对患者的文化程度相对较高,对自身的疾病有所了解。 因此，我们主动与患者交流，耐心、细致地解释患者所提出的问题，为确保手术的成功，经科内会诊,联合制定了手术方案和术后治疗及护理措施，取得了患者及家属的完全理解，并能正确认识及对待手术的风险，做好了充分的心理准备，树立了战胜疾病的信心。（2）残端处理 迅速给予包扎止血。（3）抢救生命 及时纠正休克和水、酸碱失衡及电解质紊乱，预防重点脏器的病理损害和功能衰竭，改善机体状况，以增加手术的安全程度。（4）控制糖尿病病情 采取内科治疗和支持疗法，控制病情的发展，改善机体状况，以提高残端和伤口愈合能力，减少术后并发症的发生。（5）完善各项术前准备 术前给予心电图检查，做好皮试、配血，并交代术前禁食、水等事项。

2.2．术后护理 （1）心理护理我们细心评估患者的心理需求，采取不同的护理手段，帮助患者顺利渡过这一痛苦的阶段，让其接受现实，配合医生，积极治疗，做好康复治疗准备。（2）疼痛护理 ①残肢疼痛。患者术后回房时，疼痛依然存在。首先应减轻病人的精神紧张和焦虑，帮助其调整至舒适体位，避免压迫患肢；其次适当用止痛药以缓解伤口疼痛；②幻肢痛。患者于术后第二天对已经切除部分的肢体存在着一种虚构的感觉，疼痛为持续性疼痛，且以夜间为甚。因幻肢痛属精神因素疼痛，药物治疗虽有止痛和暗示作用，但并不能解决根本问题，且易形成药物的依赖性。引导患者注视残端，加强其对肢体截除事实的心理感受；运用松弛疗法、心理疏导和精神安慰，并鼓励患者下床活动，以转移患者的注意力。（3）密切观察生命体征的变化 术后患者可能并发多器官功能障碍，所以，严密观察患者的意识、 尿糖、尿量、生命体征变化及伤口敷料、引流液的颜色、性质和量的改变等。倾倒引流液时注意无菌操作。（4）饮食护理 给于患者低盐低脂糖尿病饮食，在内科医生和营养师的指导下，制定出饮食计划。以淀粉为主食（如：米、面、地瓜、土豆、山药等），宜多吃些蔬菜、瓜果、限量少吃糖、油脂、动物脂肪，根据需要适量进食奶及奶制品、肉类、禽蛋类及坚果类。遵医嘱给予达美康80mg口服，每日2次。糖尿病病人的饮食要求[2]为：①碳水化合物和纤维素的含量较高；②脂肪（特别是饱和脂肪）含量要低；③尽量少加糖和盐；④每次进餐量基本相等；⑤食物的品种应多样化。（5）残肢护理 ①肢体残端用弹力绷带包扎，压力包扎不仅能控制水肿，而且可使脂肪组织缩小，便于日后紧凑于假肢臼内，不再发生萎缩；及时给予换药，检查切口愈合情况，争取切口Ⅰ期愈合；每日3～4次按摩患肢皮肤，每次10～20min，开始时动作宜轻柔，然后慢慢增加力度，局部可热敷；残肢垫高20～300，以利静脉回流，减轻肿胀。②将残肢自由地置于有床垫的床单上，每2h移动1次，以防压迫性褥疮。（6）康复训练 ①体位：指导患者的残端术后2d放平，处在功能位，防止屈曲、畸形，防止肌肉萎缩；②残肢肌力训练：病情稳定后除活动关节外，要做残端按摩，每日给予残端均匀的压迫、按摩、拍打、碰触软物体，使残端皮肤坚韧和肌力增强，每天2次，每次15-30min或适当延长次数，为安装假肢做准备，督促进行早期肩关节的活动；③残肢承重训练：训练患者的肩胛、胸廓、背部和肩关节的活动度和肌力。

2.3．出院指导 教会患者自行按摩，使用弹力绷带。充分认识糖尿病及其并发症的特点，掌握预防措施。穿戴假肢者应定时自查残端皮肤，做好日常皮肤护理，一旦发现皮肤发红溃破，立即暂停使用假肢，积极治疗。教会患者自我监测血糖、尿糖的方法，以便自行监测。多食蔬菜及含糖量低的水果，并适当运动，以保持大便通畅；遵医嘱按时服药，定期到门诊复查、随诊。

3．体会

精心的护理是此类患者早日康复的重要条件。糖尿病是一种与饮食生活习惯、行为意识关系密切的终身性疾病，有效的心理护理是治疗和护理工作的基石，对患者日后正确认识和对待人生至关重要；对截肢合并糖尿病的患者来说，严密的术前准备是保障手术顺利进行的前提条件，而全面的术后护理是手术是否成功的重要保障，早期的功能锻炼为患者日后安装假肢做了充分的准备。

参考文献

[1]顾玉东，王澍寰 ，侍德主编.手外科手术学.上海:复旦大学出版社,1998.8(2003.10重印)

[2]尤黎明主编.内科护理学.第4版.北京:人民卫生出版社,2001.3